县级医院临床药师专科专病同质化培训体系态势分析法实践

雷海波 郭小兰 李伟 刘湘

随着全国药品零差价工作的推广与实施，药师工作重心逐渐由药品调剂供应模式转向药学专业技术服务模式[1，2]。2017年5月，经湖南省原卫计委组织省内知名临床药学专家评定后，我院成为湖南省健康扶贫临床药师同质化培训基地。2019～2020年，我院临床药学应用态势分析法（Strengths weaknesses opportunities threats，SWOT），并结合国内大型医院临床药师培训模式[3～5]，不断创新临床药师培训模式，为培养具有临床思维的临床药师，开展专病专科同质化培训，形成了一套较成熟的县级医院临床药师专科专病同质化培训体系及工作模式，在规范及优化临床药师队伍建设，助力县级医院临床合理用药方面取得了初步成效，现将实践经验分享以供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择考试合格的128 名湖南省县级医院临床药师专科专病同质化培训学员为研究对象。

1.2 方法 SWOT 是把与研究对象密切相关的主要内部优势S（Strengths）、内部劣势W（Weaknesses）、外部机遇O（Opportunities）和威胁T（Threats）先后经过调查收集、按照矩阵形式排列、系统分析等一系列步骤后，把各种因素相互匹配起来加以剖析，从中得出相应的结论，以便选择最优的策略与方法[6]。应用SWOT 调查列举县级医院临床药师专科专病同质化培训相关的S、W、O、T 因素。

1.2.1 优势分析 我院从1982年开始开展临床药学工作，目前已逐步形成具有自身特色的临床药学工作模式[7]。临床药学是湖南省重点专科，并多次举办国家级、省市继续教育项目，教学平台优良。由19 名专职临床药师深入临床，通过查房、会诊、处方点评、用药教育和用药咨询、药物知识培训等方式，对全院50 余个病室医患提供合理用药建议、药学监护和药学保健服务，为医院药物管理工作提供技术支持。利用自主开发的药学信息平台，提供临床药物信息、TDM 监测数据、药品不良反应、在线用药咨询、药学专业互动、视频教学等现代化药学服务，进一步提高患者用药的合理性与依从性。2017年我院先后成为中华医学会临床药学分会临床药师规范化培训中心、湖南省健康扶贫临床药师同质化培训基地。2017年我院开展了两期贫困县临床药学骨干药师同质化培训班，重点提高学员药学基础知识，学员轮转临床药学、静脉药物调配中心、门诊西药房、药库，全面学习基础知识；2018年临床药师同质化培训开始针对更普遍的县级综合医院，以慢病为主，逐渐向临床倾斜。同年面向全国招收抗感染、神经内科、肿瘤专科的临床药师培训，制定了《临床药师规范化培训管理制度》、《临床药师规范化培训教学制度》、《临床药师规范化培训考核办法》等一系列具有可操作性的规章制度，有效保证培训教学质量。

1.2.2 劣势分析 我国自2002年起颁布实施《医疗机构药事管理暂行规定》，明确要求医疗机构应当配备临床药师。一些大型医院已经摸索出了一套比较成熟的临床药学服务模式和临床药师培养机制，具备了一定数量的高学历高素质临床药师队伍，但在县级医院，临床药师的培养未受到足够重视，相关人才紧缺。现下广大县级医院药学从业者对自身专业的价值感极大的增强，急切盼望融入新角色，做好临床药学服务工作。然而由于诸多客观原因，在承担着常见病多发病的县级综合医院，临床药学服务大多流于形式，临床药师的数量和专业水平均不足。他们对临床疾病及相关检验知识相对缺乏，疾病治疗用药的评估经验有限[8，9]。虽然临床药师培训在大城市大医院广泛开展[2]，但是二级或二级以下医院却很少开展，因此目前无成熟的、较系统的县级医院临床药师专科专病同质化培训经验可参照学习。

1.2.3 机遇分析 随着药品零加成[10]、两票制、4+7带量采购[11]、进口抗癌药物零关税、疾病诊断相关分组（DRGs）付费[12，13]、新版基药目录及国家重点监控药品目录[14，15]等系列政策的出台，以破除以药补医机制为切入点和突破口的公立医院医药卫生体制改革不断深入，推动着医疗机构药学服务向高质量发展。医疗机构药学服务应从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。湖南省卫生健康委员会针对当前基层药师现状，委托我院与中南大学湘雅三医院开展县级医院临床药师专科专病同质化同质化培训项目，以期改善基层医院合理用药水平。

1.2.4 威胁分析 省卫生健康委员会下达的任务是两个月培训两个专科，但学员专业素质相对薄弱，因此如何使县级医疗机构临床药师成为具备临床与药学思维、高度整合的专业水平、高尚的思想品德的临床药师，是我们需要解决的威胁之一。

1.2.5 培训效果评价 采用问卷调查方式获取学员培训效果评价相关资料[16]。问卷调查对象为培训两年后的县级医院临床药师专科专病同质化培训学员，运用预调查等方式自行拟定调查问卷，调查内容包括被调查者的基本信息、预期目标实现、培训后的工作进展情况。

2 结果

2.1 根据SWOT 结果制定出县级医院临床药师专科专病同质化培训体系策略 系统分析县级医院临床药师专科专病同质化培训相关的S、W、O、T因素，为构建培训体系提供可实施策略：①充分利用我院以及药学部人员及优势开展县级医院临床药师专科专病同质化培训。②调研县级医院专科收治的主要病种，再把学习任务分解，每周学习一个病种，先输入知识，即学习与病种相关的指南，再通过多样化的学习形式，如查房、会诊、病例讨论等，输出知识，达到深入了解每个病种。③采取集中理论学习与临床跟班实践的方式。④坚持学习与考核并举，同时严格规范考试纪律，包括入学考核、每周考核、毕业考核。

2.2 根据态势分析法结果制定出县级医院临床药师专科专病同质化培训模式 培训采取理论教学和临床实践相结合的方式，其中理论培训安排在第1周，实践培训8 周。理论知识包括药理学与医学相关专业知识：①药学相关专业知识包括药事管理相关法律法规文件，药物相互作用的影响，特殊生理期以及肝肾功能不全用药注意事项及审方要点，专科常见疾病的临床表现、并发症以及药物治疗原则及处方审核要点；②医学相关专业知识包括专科常见疾病的病因及发病机制、病理生理、临床表现、辅助检查、治疗原则等。

为增进学员对理论知识的理解和消化，避免出现照本宣科式审方，从培养学员临床思维的角度出发，开创性的在审方药师培训中引入临床跟班实践培训，做到将理论知识灵活运用，分别在临床科室进行8 周的临床实践，并参与病例讨论、临床查房、会诊等，每周进行两次理论考试，随时检验学习成效，跟随临床一线专家针对具体患者学习了各专科的常见病种，重点学习治疗原则、常用治疗药物、药物不良反应处理、相关临床指南等，充分将理论所学真正运用到临床，激发学员兴趣，重点突出，学以致用。实践技能培训结束后再回到本单位相关临床科室进行两个月的自主工作实践，再回到我院进行严格的结业考核，展现学习实践成果。形成了县级医院临床药师专科专病同质化培训的教学模式（见图1）。

2.3 湖南省县级医院临床药师专科专病同质化培训主要成效 发放并回收问卷128 份，问卷有效回收率为100%。

图1 县级医院临床药师专科专病同质化培训流程图

2.3.1 预期目标实现情况 57.48%的学员认为通过参加同质化培训后基本实现了预期目标，29.13%认为绝大部分实现，9.45%认为基本实现，2.36%认为基本没有实现，仅有1.58%认为完全没实现。

2.3.2 培训后的工作进展情况 培训前只有约48%的学员从事查房、会诊，培训后75%的学员开始从事药学服务工作，并且有些学员参与度大大提高，每月查房、会诊次数越来越多，见图2、3。

图2 培训前学员参与药学服务情况

图3 培训后学员参与药学服务情况

3 讨论

3.1 利用内部优势，使外部机会得以充分发挥（SO策略） 我院是中南大学和南华大学临床教学医院和研究生培养基地、中华医学会临床药学分会临床药师规范化培训中心、湖南省健康扶贫临床药师同质化培训基地。县级医院临床药师专科专病同质化培训是2017年贫困县、2018年县级综合医院临床药师培训这两阶段的进一步“升级”，学员深入临床进行专科专病实践。临床药师、医师、检验、微生物、超声、影像等相关专业老师组成强大的师资团队，培训仅涉及专科专病，更强调专业化、规范化、系统化的临床药学实践。

3.2 克服内部劣势，使外部机会得以充分发挥（WO策略） 县级医院临床药师专科专病培训学员为报名药师考试人员中合格者。采取集中理论学习与临床跟班实践的方式，理论授课73 课时，全部由省内知名临床药学专家、教授及我院一线临床医生和药师结合实际病例授课，授课内容紧扣培训大纲，涵盖基层医疗机构专科常见的相关病种，结合基层药师实际情况，侧重实用性，内容充实，有的放矢。通过有药学、有医学、有理论、有临床实践的分层分段精准培训，给药师补“医”课，让药师回归临床。有针对性的、严格的学员管理保证了培训的效果，迅速、有效地缓解了县级医疗机构药师能力不足现状[17]。

3.3 利用内部优势，克服外部威胁（ST 策略） 基层医院人员编制有限，药剂科的人员配备常常只够应付日常药品调配需要，很少指定专人担任临床药师工作，绝大多数都是兼职以应付各级检查需要，缺乏继续教育的机会，导致基层临床药师大多能力不足，无法深入临床一线参与药物治疗，同时使多项临床药学工作无法顺利进行[18，19]。因此，迫切需要短期的专业培训以及继续教育项目来提高县级综合医院临床药师的专业技能，充分发挥临床药师指导临床合理用药的作用，不断提高县级医院临床合理用药的水平。此次培训时间两个月，要求培训两个专科。培训前，我们调研县级医院每个专科收治的四大学习病种；培训时采用“每周一个病种”+“先输入再输出”模式，先输入知识，即学习与病种相关的指南，再通过多样化的学习形式，如查房、会诊、病例讨论等，输出知识，达到深入了解每个病种。

3.4 减轻内部劣势，规避外部威胁（WT 策略） 培训始终坚持学习与考核并举，同时严格规范考试纪律。考核内容包括：①入学考核。对学员基础摸底，做到因材施教。②每周考核。学习每个病种前考核一次主观题，学习完后再考核一次，统计每个学员的进步度，从而提高学员自我学习的积极性与主动性。③毕业考核。非基地老师、随机、抽题、临床实例，省卫建委组织现场考试，考核安排在学员回当地医院实践两个月后再进行。考核内容包括临床用药案例分析和模拟操作，体现真才实学，坚决杜绝一切形式主义。

我们可以看出，对于当前县级医院临床药师专科专病同质化培训，要建立在更为科学系统的方式上，才能让药师转变劣势、把握机会、克服威胁，提高药学服务质量，体现药师价值，推动医院药学事业的建设与发展。整个培训，我们定位在药学服务相对薄弱的县级医疗机构，结果证明该培训模式具有可行性、可推广性。可先在一些基础条件较好的地市级医疗机构推广，可分阶段循序渐进，也可从点到面，从一个市到两个市，最终实现各级医疗机构药师培养全省、全国范围广覆盖。