生产实习目标在临床生产实习教学中的制定与应用

王硕 杨姝雅 邵然

国务院办公厅《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》（国办发[2017]63 号）文件中明确提出：深化院校医学教育改革，规范临床实习管理，提升医学生解决临床实际问题的能力[1]。生产实习对于医学生岗位胜任力的培养以及在整个临床教学体系中至关重要，实习质量的好坏对医学院校的教育质量以及学生毕业后的实际工作能力有着直接影响，也是医学生向医生转变的重要过程[2]。本研究以在我院实习的临床五年制学生为研究对象，通过制定生产实习目标，探讨提高生产实习质量的有效方法。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2020年7月～2021年8月我院2016 级和2017 级五年制临床医学专业本科生作为研究对象，2016 级（传统的学习要求）作为对照组，共29 人，其中男16 人，女13 人，年龄21～23 岁，平均（22.25±0.77）岁；2017 级（制定生产实习目标）作为观察组，共30 人，其中男15 人，女15 人，年龄21～23 岁，平均（22.37±0.56）岁。两组性别（χ2=0.158，P=0.691）、年龄（t=0.667，P=0.507）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组按照临床门诊、患者管理、临床操作、参加学术讲座、临床药物使用五个方面，由学生在生产实习过程中的实际参与情况进行填写，带教教师签字确认。

观察组在传统学习要求的基础上，结合科室实际实习条件，通过与临床科室讨论，制定生产实习手册，实习科室明确生产实习目标。将实习病种、临床操作进行细化，同时增加知识目标（即实习病种）、临床技能目标、护理操作目标、临床思维目标、跟随专家出门诊次数和形成性评价。其中知识目标、临床技能目标、护理操作目标、临床思维目标掌握程度根据教学要求分为管过或操作过、见过、讲过。形成性评价在不同科室实行定期评价，便于了解学生对知识掌握的动态变化。内科、儿科的形成性评价实行Mini-cex 考核，主要包括：医疗面谈、体格检查、人文关怀、临床判断、临床咨询、组织效能、整体表现七大项目。每个项目采取9 级评分法，1～3分表示不符合要求，4～6 分表示达到要求，7～9 分表示优秀。外科、妇产科的形成性评价实行Dops 考核，评估者通过直接观察学生操作过程给予评估及回馈，用于评估学生的临床操作技术。两组教学时长为39 周，其中内科和外科各13 周，儿科7 周，妇产科6 周。学生要按照在科室实习的实际情况填写生产实习手册。

1.3 观察指标 采用问卷调查对教学活动参与情况、学生互动情况、实习评价三方面进行分析。所有条目均依据LIKET 5 级评分进行赋值，其中，对教学活动参与以及学生互动情况的各个条目评分中，从不为1 分，偶尔为2 分，一般为3 分，经常为4分，较多为5 分。对实习评价的各个条目评分中，不同意为1 分，比较不同意为2 分，一般为3 分，比较同意为4 分，同意为5 分[3]。

教学活动参与条目包括参与教学查房、参与文献学习、参与病例汇报、参与患者收治以及参与临床操作。学生互动条目包括与带教教师互动、与临床医生互动、与护士互动、与患者及家属互动、与同学/同伴互动以及与医院其他人员互动。实习评价条目包括认为医院的实习制度合理、临床实习阶段安排的学习很有挑战性、实习不好没关系、教师实习期间就学业问题经常主动与学生交流、教师注重对学生的反馈与答疑、实习时会主动向教师提问与汇报以及对医院临床实习很满意。

1.4 问卷调查质量控制 在问卷调查过程中，研究人员对问卷调查填写时间控制在5～8min，对不合格问卷进行剔除，在数据录入阶段采取双人录入，采取实时一致性校样。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件包进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 学生的教学活动参与情况分析 两组学生参与教学查房、参与文献学习、参与病例汇报、参与患者收治、参与临床操作评分之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 学生的互动情况分析 观察组学生与护士互动、与患者及家属互动、与医院其他人员互动评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 学生对于实习评价的情况分析 观察组学生认为临床实习阶段安排的学习很有挑战性、实习时会主动向教师提问与汇报，评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组学生的教学活动参与情况分析（±s，分）

表1 两组学生的教学活动参与情况分析（±s，分）

组别 参与教学查房 参与文献学习 参与病例汇报 参与患者收治 参与临床操作对照组 4.24±0.68 3.06±1.13 3.62±0.94 4.34±0.76 4.10±0.81观察组 4.30±0.95 3.26±1.31 3.80±0.99 4.23±0.77 4.06±0.94 t 0.270 0.619 0.710 0.555 0.160 P 0.788 0.538 0.481 0.581 0.874

表2 两组学生的互动情况分析（±s，分）

表2 两组学生的互动情况分析（±s，分）

组别 与带教教师互动 与临床医生互动 与护士互动 与患者及家属互动 与同学/同伴互动 与医院其他人员互动对照组 4.20±0.67 4.10±0.81 2.93±0.92 3.48±0.94 4.17±0.80 2.96±1.05观察组 4.53±0.73 4.33±0.75 3.66±1.02 4.00±0.94 4.46±0.73 3.56±1.13 t 1.781 1.121 2.888 2.095 1.472 2.108 P 0.080 0.267 0.005 0.041 0.147 0.039

表3 两组学生对于实习评价的情况分析（±s，分）

表3 两组学生对于实习评价的情况分析（±s，分）

组别 认为医院的实习制度合理临床实习阶段安排的学习很有挑战性实习不好没关系教师实习期间就学业问题主动与学生交流教师注重对学生的反馈与答疑实习时会主动向教师提问与汇报对医院临床实习很满意对照组 4.00±0.70 3.37±0.86 2.65±0.93 3.86±0.63 4.13±0.63 3.93±0.79 3.72±0.75观察组 3.90±0.99 4.23±0.77 2.50±1.13 4.13±0.77 4.36±0.85 4.36±0.80 3.83±0.87 t 0.444 4.006 0.571 1.463 1.165 2.081 0.514 P 0.659 0.000 0.570 0.149 0.249 0.042 0.609

3 讨论

2018年，教育部在全国高等学校本科教育会议上强调坚持以本为本，推进“四个回归”，加快建设高水平本科教育。但是目前的常规临床实习存在一些问题：①虽然生产实习轮转的科室较为全面，但每个科室的实习时间有限[4]，临床实习过程中，学生要面对各种各样的病例，常出现不敢动手，恐惧焦虑情绪，由于考核指标不够清晰，给生产实习管理带来了很大困难[5]；②学生的基础知识掌握不足，临床思维欠缺，岗位胜任力水平有待提高，导致学生缺乏实习的积极性，并不能在较短时间内很好地融入临床一线工作[6]；③学生缺乏有效管理，实习时间缺乏规范化，出勤率不达标[7]；④带教老师水平参差不齐，带教不规范，缺乏完善的师资准入制度[8]。由于以上原因导致生产实习的质量无法保障。

本研究采用生产实习目标法实习措施，从学生进入临床生产实习的开始，对于临床实习的各个环节目标进行量化，分别制定知识目标、技能目标和临床思维目标，要求每个学生做到临床实习目标的掌握。在实际开展临床实习过程中，要求学生带着问题去实习，目标性以及责任性更强[9]。学生通过对自身存在的问题进行理论学习以及临床实践进行深化，进而达到教学相长的目的。同时在临床实习中，通过多种途径，包括针对患者、家属的问诊，与同学的交流，与带教老师的沟通，从常规实习的被动接受知识逐步过渡到主动获取知识，对于临床技能的掌握意义较大[10]，也在一定程度上增强了学生的学习主动能力。本研究中，通过对学生的教学活动参与以及学生与教师的互动情况的分析发现，观察组学生的参与积极性以及教师的互动情况显著提升，提示我们通过对学生采取制定生产实习目标的方法，学生的临床实习参与性得到显著提升。同时对于教师的评价不再是常规对于医院实习制度、实习期间学业问题、带教教师注重对学生的反馈与答疑等常规的评价，多数对于该项实习的挑战性以及主动向教师提问与汇报，学生的主观能动性得到较大提升[11]。学生在学习的各个阶段均形成自主学习、深入学习、广泛学习的形式，加深了带教老师、学生以及患者之间的信任度，三方之间的交流以及信任程度显著上升，进而形成良性循环，对于教学效果的提升意义较大。高巍等[12]在学生的实习过程中采取岗位胜任力作为实习课堂的转变模式，临床教师的教学能力和教学水平得到显著提升。

在实际的实习目标制定过程中，生产实习目标由各科室结合本科室特点制定，有助于教师在临床带教中加强对学生的督导[13]，了解学生对目标的掌握情况，同时提高教师对学生实习管理的参与度[14]。由于学习目标的内容体现了对学生临床思维的要求，而不仅是知识和技能的掌握。学生明确自己的学习目标，也可以促进学生有针对性的与教师进行沟通提问，加强与患者及家属的沟通，从多方面提升学生的自信心，增加学生责任感和治愈患者的成就感，从而提升学生的积极性[15]。

但是，本研究亦存在一定的局限性，样本量小，且来自同一家医院，有待后续扩大样本量进行进一步研究。此外，本研究的生产实习目标的制定是按照不同科室的实际情况进行制定，缺乏科室之间的横向整合，也有待后续的进一步完善。

综上所述，通过在生产实习中应用生产实习目标教学模式，学生的互动性以及提出问题的积极性得到显著提升，建议在临床教学中推广。