ERAS模式对骨折手术患者下肢深静脉血栓形成的影响

曹梅，张伟娜，于子瑞

（河南省中医院／河南省中医药大学第二附属医院1周围血管科，2骨伤科，河南 郑州 450002）

下肢深静脉血栓（DVT）是指血液在下肢深静脉中异常凝结，导致静脉血流受阻的现象［1］。下肢DVT发生后轻者可引起肢体疼痛、肿胀，严重者可导致肢体功能障碍，部分患者可发生栓子脱落，诱发致死性肺栓塞。下肢DVT为骨折术后常见并发症。研究［2］指出，下肢关节置换术后约24%的患者继发下肢DVT。加强围术期管理对预防下肢DVT形成意义重大，但常规护理未针对骨折患者的特点进行干预，故护理效果不佳。围术期快速康复措施在预防血栓方面具有一定效果，加速康复外科（ERAS）是外科康复促进模式，近年来已被广泛用于疾病护理，在促进患者术后恢复方面效果较好［3］。本研究探讨ERAS模式对骨折术后下肢DVT形成的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年12月至2021年12月我院收治的70例下肢骨折患者，按照抽签法分为观察组与对照组，各35例。观察组男性23例，女性12例；年龄25～75岁，平均（48.91±3.56）岁；体质量指数（22.64±2.91）kg／m2；受伤至救治时间（4.32±1.26）h。对照组男性20例，女性15例；年龄24～72岁，平均（47.29±3.79）岁；体质量指数（22.87±2.87）kg／m2；受伤至救治时间（4.28±1.29）h。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准纳入标准：①X线检查确诊骨折；②存在明确外伤史；③新鲜骨折；④存在手术指征。排除标准：①入组前超声提示DVT阳性；②近期服用影响凝血功能药物；③既往接受下肢手术或存在下肢功能障碍；④凝血功能障碍。

1.3 方法对照组采用常规护理：术前常规准备（术前12 h禁食、4 h禁饮）；术后密切监测患者生命体征，指导患者康复训练及日常饮食，给予健康教育、心理干预、出院指导、电话随访等。观察组采用ERAS模式：①成立护理小组，邀请骨科医师对组员进行培训，包括ERAS理念、下肢DVT危险因素、临床症状、预防措施等，考核合格后方可为患者提供服务。②护理方案，将“骨折”、 “手术”、 “下肢DVT”、 “加速康复外科”、 “预防”等作为关键词，检索相关的权威文献，汇总证据后从ERAS模式术前准备、术后管理、镇痛、护理措施、功能锻炼等方面制定干预方案。③ERAS模式：a.术前准备。术前2 h禁饮，6 h禁食，术前2 h指导患者服用糖类溶液500 mL，术前由营养师提供饮食干预，防止营养不良；术前12 h口服非甾体抗炎药，术前30 min应用帕瑞昔布；针对基础疾病进行干预，指导患者进行踝泵运动、膝关节运动等。b.术后管理。术后即刻关闭尿管，记录患者24 h内排尿量，有尿意后打开尿管进行膀胱功能锻炼，排尿后拔除导尿管；患者意识清醒后指导其饮用温开水，术后4 h可进食匀浆膳食50 mL，若无不适，30 min后可加倍；术后6 h指导患者使用富含蛋白质、纤维素的食物。c.预防下肢DVT措施。术后即刻、术后8 h、16 h注射氟比洛芬酯，24～48 h指导患者服用抗炎镇痛药物，冷敷骨折伤口；用正向的语言鼓励患者，指导患者通过冥想、聆听舒缓音乐、深呼吸等转移注意力，缓解疼痛；术后早期活动，健侧可自主活动后进行踝关节的屈伸、内／外翻、膝关节屈伸等运动，术后第1 d进行下肢训练，协助患者扶床站立，第2 d进行伸展训练，每6 h进行1次，30 min／次；术后3～7 d可进行行走训练；指导患者穿戴弹力袜，晚上脱下。

1.4 观察指标统计下肢DVT发生率（下肢彩色多普勒超声检查），观察下肢肿胀及疼痛发生率。采集患者空腹肘静脉血，利用全自动凝血分析仪（Sysmex CA1500）检测活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。采用免疫比浊法检测D－二聚体（D－D）。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢DVT及相关症状发生率观察组下肢DVT、下肢肿胀、下肢疼痛发生率均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组的下肢DVT及相关症状发生率比较［n（%）］

2.2凝血指标术前，两组的APTT、TT、D－D比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组的APTT、TT缩短，D－D水平升高，且观察组的APTT、TT短于对照组，D－D水平低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的凝血指标比较（±s）

表2 两组的凝血指标比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

组别n APTT（s） TT（s） D－D（mg／L）术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组35 31.10±2.86 29.03±3.05*16.43±1.03 15.48±0.90*0.43±0.18 1.02±0.31*对照组35 30.76±2.79 26.91±2.94*16.21±0.95 14.26±1.13*0.40±0.20 1.38±0.39*t 0.503 2.961 0.928 4.996 0.659 4.275 P 0.616 0.004 0.356 0.000 0.512 0.000

3 讨论

骨折是骨科常见疾病，发生骨折患者由于外界创伤及手术治疗可对血管内皮造成损伤，激活机体的凝血系统，导致凝血功能亢进［4］。同时骨折患者手术对患者的肢体活动造成较大的限制，活动量减少，外周血液循环速度减慢，患者继发下肢DVT的风险较高［5］。因此，给予患者合理的护理干预可减少围术期下肢DVT的发生，提高治疗的效果及安全性。

骨折手术常规的护理措施要求患者术前长时间禁食禁饮、机械灌肠、术后长期制动等，在一定程度上可加重对机体内环境稳态的破坏，加重应激反应，降低手术治疗的安全性［6］。ERAS理念提倡缩短术前禁食、禁饮时间，鼓励患者术前早期下床活动，以预防骨折术后血栓的形成［7］。本研究结果显示，观察组术后下肢DVT及疼痛、肿胀发生率低于对照组，表明ERAS模式可有效预防骨折术后下肢DVT的发生。常规护理患者长时间禁食、禁饮及灌肠等操作可引起体力不支，并且术后下床活动时间延长，可增加血栓发生风险。ERAS模式对骨折患者通过多途径的预防干预，减轻骨折及手术对机体的刺激，指导患者早期下床活动，稳定机体凝血－抗凝系统，调节患者的凝血功能，利于术后恢复，减少下肢DVT的发生。凝血指标（APTT、TT、D－D）反映机体的凝血功能，骨折手术患者由于创伤及手术的双重刺激，可激活机体凝血系统，造成APTT、TT缩短，D－D活性增强。本研究结果显示，术后观察组APTT、TT长于对照组，D－D水平低于对照组，分析其原因是ERAS模式中，缩短术前禁食、禁饮时间可减轻患者的饥饿感；术前应用糖类溶液可调节胃肠道功能，减轻应激反应对凝血功能的刺激；术后指导患者早期锻炼，可促进下肢血液循环，防止血液在静脉中瘀滞；多模式镇痛可减少炎性因子的活化，降低凝血因子合成，改善血液状态。

综上所述，ERAS模式可减少骨折手术患者下肢DVT的发生，改善其凝血功能。