竹叶青蛇咬伤患者凝血功能指标的变化及临床意义

钟国坚，卢海琼，王盛武，钟健荣，植洁玲

（肇庆市第三人民医院综合科，广东 肇庆 526060）

竹叶青蛇是亚热带常见的毒蛇种类，在我国南方地区比较常见。竹叶青蛇毒是一种混合毒，主要是血循毒居多，由于毒液成分比较复杂，且属于蛇毒素及蛇毒酶混合物质，因而具有较高的致死率[1]。被竹叶青蛇咬伤后，蛇毒进入人体，会引发凝血功能障碍，导致急性皮下广泛出血，疾病进一步发展会导致血管内弥漫性凝血（DIC）的发生。竹叶青蛇咬伤后尽早进行系统化治疗能够获得较好的疾病控制效果，避免颅内出血、脏器出血等并发症的发生。研究发现，不同竹叶青蛇咬伤患者机体损伤的差异较大，轻者仅表现为局部肿痛情况，而严重者可发生大出血，危及生命安全[2]。在本文中，笔者主要是分析竹叶青蛇咬伤患者凝血功能指标的变化及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年8 月至2021 年7 月我院收治的竹叶青蛇咬伤患者30 例作为观察组，另选取同期在我院接受体检的健康体检者30 例作为对照组。观察组中，有男20 例，女10 例；年龄18 ～67 岁，平均年龄（43.2±8.7）岁。对照组中，有男18 例，女12 例；年龄20 ～65 岁，平均年龄（43.8±7.7）岁。纳入标准：1）观察组：咬伤部位在四肢腕关节及踝关节以下；出现伤口肿胀淤青及血循毒症状；符合竹叶青蛇咬伤的诊断标准；入院时间在10 h 内；无其他严重的器质性疾病、恶性肿瘤；无心脏、肝肾功能、凝血功能障碍。2）对照组：体检结果正常；家属已签订知情同意书。排除标准：对抗蛇毒血清过敏者；入院时间超过10 h者；入院前已经经过相关专业处理者；不能确定咬伤蛇种类者；存在心脏、肝肾损伤及严重传染性疾病、血液疾病者；正在使用其他影响凝血功能指标检测结果的药物者。两组研究对象的基线资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

观察组患者入院后进行相关检查，根据患者的临床症状及辅助检查结果制定相应的治疗方案。确诊后，立即进行局部消毒及其他局部处理，打破伤风针，立即注射抗蛇毒血清。根据毒蛇咬伤急救标准，进行局部咬伤部位切开排毒（避免包扎、加压）。使用3% 碘伏消毒伤口，使用生理盐水冲洗伤口。伤口肿胀者，还需要以10 mL 2% 的利多卡因（生产厂家：黑龙江哈尔滨医大药业有限公司，批准文号：国药准字H20044772）、1000 U 的糜蛋白酶（生产厂家：万邦德制药集团股份有限公司，批准文号：国药准字Hl3023765）、5 mg 的地塞米松( 生产厂家：重庆迪康长江制药有限公司，批准文号：国药准字H50021041) 进行封闭处理，每天治疗1 次，连续治疗7 d。所有受检者均进行凝血功能指标检测，检查前均常规禁食，次日清晨空腹抽取2 mL 静脉血，抗凝剂选择EDTA-K2，进行血小板（PLT）检验，仪器为希森美康公司生产的Sysmex Xs-1000i 全自动血细胞分析仪。抽取2 mL 清晨空腹静脉血，抗凝剂选择0.109 M 的枸橼酸钠，以3000 r/min 的速度离心15 min，然后进行凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原定量（Fg）及活化部分凝血活酶时间（APTT）等指标的检测，仪器选择法国Stato 公司生产的STA-R Max 全自动血凝分析仪。分别于入院、咬伤12 h、24 h及3 ～9 d 等几个时间段进行相关指标的检测。评估标准：PLT 正常值：100 ～300×109/L；PT 正常值：11 ～14.5 s；TT 正常值：16 ～18 s；Fg 正常值：2 ～4 g/L；APTT 正常值：28 ～42.8 s[3]。

1.3 观察指标

对比两组受检者的凝血功能指标；对比观察组患者咬伤后凝血功能指标的变化情况；对比观察组患者治疗前后凝血功能指标的变化情况。

1.4 统计学分析

应用SPSS 21.0 软件进行数据的录入、处理及统计分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受检者凝血功能指标的对比

观察组PLT、PT、TT、Fg、APTT 的水平分别为（42.0±8.9）×109/L、（36.3±1.6）s、（45.8±4.0）s、（1.1±0.2）g/L、（48.4±3.7）s， 对 照 组PLT、PT、TT、Fg、APTT 的水平分别为（176.3±20.1）×109/L、（11.8±1.3）s、（12.2±2.0）s、（2.8±0.5）g/L、（27.1±2.6）s。观察组PLT、Fg 的水平均低于对照组，其PT、TT 及APTT 均长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组受检者凝血功能指标的对比（± s）

表1 两组受检者凝血功能指标的对比（± s）

9组别 例数 PLT（×10/L） PT（s） TT（s） Fg（g/L） APTT（s）观察组 30 42.0±8.9 36.3±1.6 45.8±4.0 1.1±0.2 48.4±3.7对照组 30 176.3±20.1 11.8±1.3 12.2±2.0 2.8±0.5 27.1±2.6 t 值 33.463 65.093 41.151 17.291 25.798 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 观察组患者咬伤后凝血功能指标变化情况的对比

竹叶青蛇咬伤后患者凝血功能指标中首先出现变化的是PT，在咬伤24 h 内明显升高，PLT 及Fg 的水平会随着发病时间呈逐渐下降的趋势，PLT 在咬伤后4 d 达到最低值, 而Fg 的水平在咬伤后3 d 达到最低值。APTT、TT 均会在咬伤24 h 内出现明显延长的情况。PT、APTT、TT 的水平在3 d 左右达到峰值。上述凝血功能指标均可在咬伤后7 ～9 d 内基本恢复正常。见表2。

表2 观察组患者咬伤后凝血功能指标变化情况的对比（± s）

表2 观察组患者咬伤后凝血功能指标变化情况的对比（± s）

（×109/L） PT（s） TT（s） Fg（g/L）时间 例数 PLTAPTT（s）12 h 30 216.2±61.3 18.2±8.6 42.8±8.1 2.2±1.0 38.7±7.0 24 h 30 142.1±52.6 25.4±8.9 46.1±8.2 1.4±0.8 44.0±10.0 2 d 30 104.1±40.0 30.8±7.3 48.4±5.6 1.2±0.5 51.5±10.7 3 d 30 81.8±35.6 41.4±8.7 50.1±7.2 1.0±0.6 62.1±13.4 4 d 30 72.1±30.0 33.9±10.1 43.2±4.7 1.3±0.7 52.5±12.5 5 ～6 d 30 89.6±44.5 22.5±9.3 32.1±3.8 1.8±0.5 42.4±12.6 7 ～9 d 30 130.3±56.1 15.1±2.5 18.1±3.3 2.3±0.3 37.2±5.0

2.3 观察组患者治疗前后凝血功能指标变化情况的对比

治疗前，观察组患者PLT、PT、TT、Fg、APTT的水平分别为（42.0±8.9）×109/L、（36.3±1.6）s、（45.8±4.0）s、（1.1±0.2）g/L、（48.4±3.7）s。治疗后，观察组患者PLT、PT、TT、Fg、APTT 的水平分别为（127.5±24.6）×109/L、（13.4±3.0）s、（14.2±2.6）s、（2.2±0.4）g/L、（33.1±4.0）s。治疗后，观察组患者PLT、PT、TT、Fg、APTT 的水平均较治疗前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组患者治疗前后凝血功能指标变化情况的对比（± s）

表3 观察组患者治疗前后凝血功能指标变化情况的对比（± s）

时间 例数 PLT（×109/L） PT（s） TT（s） Fg（g/L） APTT（s）治疗前 30 42.0±8.9 36.3±1.6 45.8±4.0 1.1±0.2 48.4±3.7治疗后 30 127.5±24.6 13.4±3.0 14.2±2.6 2.2±0.4 33.1±4.0 t 值 17.901 36.891 36.280 13.472 15.380 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

近年来，竹叶青蛇咬伤的相关报道越来越多。竹叶青蛇咬伤后，伤后部位会出现不同程度的肿胀及疼痛症状，时间越长，疾病症状越明显。由于竹叶青蛇的体型较小，一般在傍晚或者夜间于荒野草丛或者竹林中出现，行迹比较隐秘[4]；患者被咬伤后，一般难以辨认是哪一种蛇类。尤其是就诊时未出现典型症状的，根据伤口及表现难以准确判断蛇种，从而可导致治疗延误。而临床上在对患者进行检查的过程中，也往往会忽略实验室检查的作用。有研究显示，竹叶青蛇咬伤引发的血清学指标及凝血功能指标的变化比较明显，由此产生的纤溶作用及类凝血酶作用会引发凝血功能异常，导致低Fg 血症[5]。

进行竹叶青蛇毒成分的分析可发现其中含有纤溶酶、纤溶酶原激活物、血小板抑制剂、类凝血酶、凝集素等多种物质[6]。竹叶青蛇毒可经伤口进入到血液中，通过对凝血因子及Fg 等产生消耗作用而对血小板聚集产生作用，从而可影响凝血功能，引发机体凝血障碍。蛇毒影响患者凝血功能指标的机制在于，蛇毒中的类凝血酶样物质经伤口进入血液中，可对Fg产生作用，能够促使Fg 凝结，从而催化其分子中的Arg-Gly 肽键裂解[7]。裂解后的Arg-Gly 肽键能够分泌血纤肽，并进一步转化为Fg。通过蛇毒纤溶组分将Fg 溶解，能够发挥胞浆素样作用，引发出血倾向。蛇毒还能够促使蛋白水解酶、细胞毒素、磷脂酶等发挥作用，对血管内皮产生刺激，导致血小板、红细胞破坏，引发局部组织坏死。还可促使组织因子释放等内源及外源性凝血系统激活现象的出现，引发间接促凝作用，从而导致DIC 的发生。类凝血酶在促凝过程中，会消耗大量的凝血因子及Fg，消耗大量的血小板，因而可导致血小板数量急剧降低[8]。由此可见，竹叶青蛇咬伤对凝血功能的影响非常大，可造成血小板数量降低，抑制血小板聚集功能，破坏凝血因子功能，进而可影响促凝、抗凝及降纤溶栓功能。患者被咬伤后可出现出血倾向或出现自发性出血的情况[9]。本次研究的结果显示，观察组PLT、Fg 的水平均低于对照组，其PT、TT 及APTT 均长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，竹叶青蛇咬伤后，蛇毒经伤口进入到血液当中，会通过对凝血因子产生作用，导致凝血障碍。临床研究证实，竹叶青蛇咬伤后患者的相关凝血指标会出现较大的变化。本次研究对竹叶青蛇咬伤患者凝血功能指标的变化情况进行分析发现，竹叶青蛇咬伤后患者凝血功能指标中首先出现变化的是PT，在咬伤24 h 内明显升高，PLT 及Fg 的水平会随着发病时间呈逐渐下降的趋势，PLT 在咬伤后4 d 达到最低值, 而Fg 的水平在咬伤后3 d 达到最低值。APTT、TT 均会在咬伤24 h 内出现明显延长的情况。PT、APTT、TT 的水平在3 d 左右达到峰值。上述凝血功能指标均可在咬伤后7 ～9 d 内基本恢复正常。在陈侯君等[10]的研究中，在竹叶青蛇咬伤后的2 ～4 d 内，患者的PT、Fg 水平有明显的改善。这一研究结果与本次研究中的检测结果具有较高的一致性。从临床相关研究结果可以看出，竹叶青蛇咬伤后患者的凝血指标最早在12 ～24 h 内就会出现异常变化，在2 ～4 d 内可达到指标峰值。患者的早期症状不明显，进行有效的清创处理，并以抗病毒、抗感染、抗血循环毒类蛇毒血清进行系统化治疗，能够获得较好的预后[11]。本次研究的结果显示，治疗后，观察组患者PLT、PT、TT、Fg、APTT 的水平均较治疗前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，在竹叶青蛇咬伤患者的临床治疗中，及时采取系统化救治是关键。

一般来说，疑似竹叶青蛇咬伤患者在留观48 h后凝血功能指标仍无变化，患者也无临床出血表现，可排除竹叶青蛇咬伤[12]。进行综合检查无异常后可出院。而在确诊的竹叶青蛇咬伤患者中进行凝血功能指标监测，可对2 ～4 d 的病情高峰期进行监测，保证患者顺利度过危险期[13]。

综上所述，竹叶青蛇毒中的成分比较复杂，患者的相关临床表现也有较大的差异，这就给竹叶青蛇咬伤的临床治疗造成了一定的困难[14]。通过实验室检查对竹叶青蛇毒成分进行分离纯化，对其组分性质及影响机制进行分析发现，其对患者的凝血功能有较大的损伤[15]。通过寻找竹叶青蛇咬伤患者凝血功能指标的变化规律，并以此作为临床诊断及患者病情监测、临床治疗方案制定、调整的依据，有助于改善其预后[16]。本次研究为竹叶青蛇咬伤对患者凝血功能指标的影响提供了循证依据。