针刺联合燎灸治疗初次全膝关节置换术后瘢痕增生临床研究

曾宪中，赵金龙，魏锦强，李泽晖，徐逸生，曹学伟

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州510120

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）一般适用于经保守治疗后效果欠佳、影响日常生活的终末期膝骨关节炎患者。TKA日趋成熟，但仍有部分患者对该手术满意度不高。TKA术后可能出现疼痛、感觉异常、关节活动度欠佳、术口瘢痕增生等不良反应，影响患者的手术满意度。中医学认为，瘢痕为血瘀凝滞于局部皮肤，称之为“肉蜈蚣”“痕疮”“黄瓜痈”等。针刺对膝骨关节炎治疗确有疗效，对缓解TKA术后疼痛、改善术后关节功能、促进术后康复疗效显著。针刺能降低术后镇痛药使用量，提高镇痛效果，无明显不良反应。燎灸指用圆针头或针灸针，酒精灯烧红针尖后直接点触病灶，借其热力作用，发挥散结消肿、通络止痹、镇痛消炎、祛瘀活血之功，常用于治疗网球肘、腱鞘炎、颈椎病、强直性脊柱炎等疾病，具有不穿透皮肤、操作方便、患者接受度高、疗效较好等优点。本研究采用针刺联合燎灸对TKA术后瘢痕增生进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年8－12月广东省中医院膝骨关节病科初次TKA术后瘢痕增生患者60例，采用随机数字表法分为治疗组及对照组各30例。治疗组男1例，女29例，平均年龄（68.27±4.99）岁；对照组男1例，女29例，平均年龄（67.30±4.72）岁。2组一般资料比较差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究经广东省中医院伦理委员会审批（YF2021-251-01）。

1.2 瘢痕增生诊断标准

①术口增生的瘢痕组织明显高于周围皮肤表面，局部增厚硬化，瘢痕外观形状不规则，表面高低不平；②瘢痕充血，颜色潮红，伴或不伴有瘙痒、疼痛不适；③瘢痕病变只发生在局部损伤区域，未向周围皮肤组织扩张。

1.3 纳入标准

①行单侧初次TKA者，术后切口愈合良好，术后1～2月内（早期）诊断为瘢痕增生，年龄≤75岁；②手术由同一主刀医师完成；③术前未服用抗凝、抗聚药物，术中使用止血带，术后使用利伐沙班抗凝、抗血栓压力袜治疗；④患者对本研究知情，并签署知情同意书，愿意配合治疗。

1.4 排除标准

①伴有心、肝、肾或造血系统严重原发性疾病，或严重下肢静脉曲张，或下肢动脉血栓形成；②行翻修手术或同时行双侧全膝关节置换等非单侧初次TKA；③术中合并骨折、植骨等不良情况；④局部皮肤感染或有凝血功能障碍。

1.5 剔除标准

①未按规定时间治疗，资料不全影响疗效或安全性判断者；②试验期间合并使用或服用其他影响疗效或安全性的药物。

1.6 终止标准

①试验中病情恶化，必须采取紧急措施；②受试者发生严重合并症、并发症，不适宜继续接受试验者；③可能发生或已经出现严重不良事件。

1.7 脱落标准

所有填写知情同意书并筛选合格进入试验者，均有权随时退出临床试验，未完成临床试验全程观察者均视为脱落病例。

1.8 干预措施

对照组予术后消炎镇痛、预防血栓、功能锻炼等常规处理。治疗组在对照组基础上予针刺联合燎灸。患者取坐位或仰卧位，使用汉医牌一次性无菌针灸针（北京汉医医疗器械有限责任公司，规格0.35 mm×40 mm）。穴位选择内关、太冲、三阴交、太溪、昆仑、曲泉、膝关、血海、梁丘、足三里、阳陵泉、阴陵泉。安尔碘棉球消毒患者穴位皮肤及术者双手，均采用直刺法，进针深度1～1.5 cm，以针刺部位出现酸、麻、胀、重感为佳，提插捻转得气后留针20～30 min。燎灸：术口瘢痕处及周围皮肤予安尔碘消毒3次，使用洪达牌一次性使用无菌注射针头（江西洪达医疗器械集团有限公司，规格0.8 mm×33.8 mm），酒精灯烧红针头，燎触瘢痕1～2 s，约隔1 cm燎1次，每处可重复燎2～3次，以瘢痕燎断效果为佳。1周1次。2组均连续治疗4周，随访12周。患者燎灸前后瘢痕情况示例见本文OSID码。

1.9 观察指标

1.9.1 温哥华瘢痕评分

于治疗前，治疗2、4周及随访时观察2组患者术口瘢痕增生状态，按温哥华瘢痕评分，从色泽、血管、柔软性、厚度、疼痛、瘙痒等方面评估术口瘢痕情况。评定项目均须与身体其他部位的皮肤进行对比。最高分18分，最低分0分，评分越高表明瘢痕增生情况越严重。

1.9.2 疼痛视觉模拟量表评分

于治疗前，治疗2、4周及随访时评价2组术肢膝关节静息状态、活动时的疼痛情况，进行疼痛视觉模拟量表（VAS）评分。无痛计0分，轻度疼痛（睡眠不受影响）计1～3分，中度疼痛（睡眠受影响）计4～6分，重度疼痛（严重影响睡眠）计7～10分。

1.9.3 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表评分

于治疗前，治疗2、4周及随访时对2组术肢膝关节进行西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表（WOMAC）评分，包括膝关节疼痛、僵硬程度、日常活动受限程度共24 个项目，各项得分之和为WOMAC评分，分值越高表示膝关节炎越严重。＜80分为轻度，80～120分为中度，＞120分为重度。

1.9.4 膝关节关节活动度

于治疗前，治疗2、4周及随访时分别用关节角度测量尺对2组术肢膝关节关节活动度（ROM）进行测量。患者取坐位，暴露测量的膝关节，采用中立位0°法，膝关节完全伸直为0°、屈曲至120°时，ROM记录为120°。数值越大表明关节活动度越高。

1.9.5 安全性监测

观察2组患者治疗过程中可能出现的不良反应。

1.10 统计学方法

2 结果

2.1 2组治疗不同时点温哥华瘢痕评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗2、4周及随访时温哥华瘢痕评分降低（＜0.05）；2组治疗2、4周及随访时比较，治疗组温哥华瘢痕评分明显低于对照组（＜0.001）。见表1。

表1 2组初次TKA术后瘢痕增生患者治疗不同时点温哥华瘢痕评分比较［，M（Q1，Q3），分］

2.2 2组治疗不同时点静息疼痛视觉模拟评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗2、4周及随访时静息VAS评分降低（＜0.05）；2组治疗4周及随访时比较，治疗组静息VAS 评分明显低于对照组（＜0.001）。见表2。

表2 2组初次TKA术后瘢痕增生患者治疗不同时点静息VAS评分比较［M（Q1，Q3），分］

2.3 2组治疗不同时点活动疼痛视觉模拟评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗2、4周及随访时活动VAS评分降低（＜0.05）；2组治疗4周及随访时比较，治疗组活动VAS 评分明显低于对照组（＜0.001）。见表3。

表3 2组初次TKA术后瘢痕增生患者治疗不同时点活动VAS评分比较［M（Q1，Q3），分］

2.4 2 组治疗不同时点西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表评分比较

与本组治疗前比较，2 组治疗2、4 周及随访时WOMAC评分降低（＜0.05）；2组治疗4周及随访时比较，治疗组WOMAC 评分明显低于对照组（＜0.001）。见表4。

表4 2组初次TKA术后瘢痕增生患者治疗不同时点WOMAC评分比较［，M（Q1，Q3），分］

2.5 2组治疗不同时点膝关节关节活动度比较

与本组治疗前比较，2组治疗2、4周及随访时膝关节ROM 增大（＜0.05）；2 组治疗2、4 周及随访时ROM比较差异无统计学意义（＞0.05）。见表5。

表5 2组初次TKA术后瘢痕增生患者治疗不同时点膝关节ROM比较（，°）

2.6 2组安全性评价

2组治疗过程中均未见明显不良反应。

3 讨论

TKA手术常采用正中入路，不可避免因膝关节屈伸活动带来局部高张力，术后易出现瘢痕增生。中医学认为，瘢痕是由于先天禀赋不足，素体虚弱，加之后天外来损伤因素，邪毒与体内痰湿、瘀血、浊气搏结而成，主要病机为血瘀停滞、痹阻经络，治疗以行气活血、通络去痹为法。TKA术后瘢痕增生是后天金刃之伤，多为血瘀凝滞于局部皮肤，经脉运行受阻，病灶在膝关节局部，以外治法为主。中医传统疗法中的针刺、外用膏药等对瘢痕增生的防治具有一定效果。

《医学入门》有“热者灸之，引郁热之气外发”，《外科正宗》记载“艾火拔引郁毒，通透疮窍，使内毒有路而外发”。燎灸指用圆针头或针灸针，酒精灯烧红针尖后直接点触病灶，借热力作用，在经络上传导。《素问·皮部论篇》有“皮者，脉之部也”，十二皮部是人体卫表屏障，具有保卫机体、御邪外出之功。灸法以其灸的热力刺激皮部，能疏通经络、沟通联络脏腑气血，增强防病能力，促进康复。临床研究表明，燎灸能提高机体免疫功能，增强细胞、体液免疫功能，且有抗炎作用。燎灸能降低神经兴奋性，提高患者痛阈，增强镇痛效果。燎灸的热力不仅通经络、散瘀结，也能物理触断TKA术后增生瘢痕，起到减少局部张力的作用，从而治疗瘢痕的过度增生状态，提高患者对TKA的满意度。

研究表明，瘢痕中有许多细胞对力学因素有高度敏感性，张力升高时可能刺激分泌系统，导致纤维增生反复发生，因此在皮肤张力高的部位易出现瘢痕增生。生物力学因素会刺激大量表型转换的浸润巨噬细胞改变，导致瘢痕异常增生。体外实验也表明，低张力可能维持微环境稳态，异常拉伸可能开启炎症反应，从而导致瘢痕增生。本研究治疗组患者瘢痕异常增生状态明显改善，可减少或避免瘢痕增生带来的瘙痒或疼痛感，患者术后早期静息及活动VAS评分、膝关节WOMAC评分降低。2组治疗后膝关节ROM比较差异无统计学意义，提示针刺联合燎灸或对TKA术后患者膝关节的活动程度影响不明显。2组均未出现明显不良反应。

随着TKA的发展，术后康复问题越发重要。本研究从中医特色疗法的针刺、燎灸着手，探讨其对TKA术后早期的影响，结果表明该方案对治疗瘢痕增生状态、缓解TKA术后疼痛疗效显著。今后将进一步增大样本量，更精细化地进行研究。