上海市长期护理保险制度的发展

朱 妍，董云飞，胡 迪，刘 敏

（上海工程技术大学管理学院，上海 200336）

根据全国人口第七次普查数据显示，上海市60 岁以上人口占比高达23.38%，人口老龄化问题日益加重，失能风险日益提高，护理服务需求不断增加。因为核心家庭的家庭结构加重了家庭照料负担，所以长期护理保险成为应对当前人口老龄化的一项重要制度。上海市长期护理保险自2017 年试点以来，在政策探索过程中不可避免地会出现一些问题和弊端，但5 年以来也有所成效。

一、上海市长期护理保险制度的发展历程

上海市是我国最早进入老龄化的城市，也是目前我国老龄化最严重的城市，因此亟须建立一个体系完备、制度健全的长期护理保险制度。2016 年，国家“十三五”规划纲要提出“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”；同年6 月，上海市成为全国首批开展长护险试点的15 个城市之一。根据国家和人社部要求，上海市政府制定发布了《上海市长期护理保险试点办法》，于2017 年1 月起在徐汇、普陀、金山三个区先行开展长期护理保险试点工作。2018 年1 月，根据修订版的《上海市长期护理保险试点办法》，长期护理保险试点工作在上海全市开展起来。

（一）覆盖范围

上海市长期护理保险的覆盖人群为参加上海市职工基本医疗保险的人员和城乡居民基本医疗保险的60周岁及以上的人员。享受人群为60 周岁及以上、经老年照护统一需求评估达到二至六级、享受社区居家照护或养老机构照护的本市长护险参保人员。2020 年惠及42.5 万名老年人，受益面达到全市老年人口的8%。

（二）资金筹集

1.资金筹集模式

社会保险基金的筹资模式主要有完全累积制、现收现付制和部分累计制三种。由于现收现付制资金积累能力差，且较容易出现基金支付危机问题，完全累积制基金的保值增值压力较大，因此，上海市实施的是部分累积制这种既能保值增值又能抵御通货膨胀风险的模式。

2.缴费分担机制

上海市长期护理保险筹资水平根据经济社会发展和基金实际运行情况，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则进行筹资和调整。

企业职工筹资标准按照用人单位缴纳职工医保缴费基数的1%，个人按照其个人缴纳医保缴费基数0.1%的比例从职工医保基金中按季调剂资金，作为长期护理保险筹资。对城乡居民，根据60 周岁以上居民医保的参保人员人数，按照略低于第一类人员的人均筹资水平，个人缴费部分占总筹资额的15%左右，其余部分由市、区财政按照1：1 比例分担，作为长期护理保险筹资。另外，个人包括退休人员部分无须缴费。

3.评估标准及流程

自长期护理保险在上海市实施以来，其评估和服务管理办法一直随实施的进程和效果调整优化。评估标准主要依据为《上海市老年照护统一需求评估调查表》和《上海市老年照护统一需求评估标准（试行）》。该标准主要以身体健康状况来评定，涵盖两个维度：自理能和《上海市老年照护统一需求评估标准（试行）》。该标准主要以身体健康状况来评定，涵盖两个维度：自理能力和疾病轻重。自理能力包括日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、认知能力；疾病轻重包括当前老年人群患病率比较高的十几种疾病。上海市长护险需求评估流程一直在优化中，2020 年最新的政策包括评估申请—受理和审核—评估开展—评估公示—结论告知。申请工作由市人力资源社保局（市医保办）统一管

表1 上海市长期护理保险评估办法变化表理。具体政策法规如表1。

表1 上海市长期护理保险评估办法变化表

4.待遇给付

（1）待遇给付范围。从待遇给付范围上看，必须是年满60 周岁及以上、参加本市职工医保或居民医保、已经办理申领基本养老金手续、经统一评估失能等级达到二至六级且评估在有效期内的参保人员。

（2）待遇给付形式和内容。从待遇给付形式上看，上海市主要以提供服务为主，由2017 年的社区居家照护和住院医疗护理变为2018 年的社区居家照护服务、养老机构照护服务、住院医疗护理服务三种服务形式。2017 年开始待遇给付内容包括基本生活照料、常用临床护理等42 项服务内容。

（3）待遇给付水平。2018 年开始将待遇水平细化，社区居家照护服务按照评估等级轻度（二或三级）、中度（四级）、重度（五或六级）划分，每周可享受上门服务分别为3、5、7 次（每次为一小时）。为了鼓励居家照护，评估等级为重度（五或六级）失能失智且连续接受居家照护服务的参保人员，可自主选择增加相应的服务时间或是获得相应的现金补助，具体见表2。上海市相关文件强调，根据长期护理服务供给能力、基金收支情况等因素，相关部门会适时调整社区居家照护、养老机构照护以及住院医疗护理的待遇。

表2 上海市长期护理保险待遇给付情况表

5.监督管理

监督管理对于长护服务工作的平稳推进至关重要，但是由于长期护理服务的特殊性，以及护理服务的开展涉及到不同部门和单位，所以实际监督管理的建设工作存在诸多困难。目前，上海市对于长期护理保险的监督管理主要分为三大部分，即需求评估、护理服务和费用结算。具体见表3。

表3 上海市长期护理保险监督管理发展情况表

二、上海市长期护理保险制度的发展成效与瓶颈

（一）发展成效

1.减轻了家庭照料负担

家庭一直是我国养老的主体力量，上海市的“9073”养老格局中的“90”指的就是90%的老人在家进行养老。但近些年家庭格局的改变导致独生子女家庭增多，特别是上海市，独生子女家庭占大多数，这些家庭的子女一般上有老下有小，照料压力比较大，大多数老年人选择由配偶照料，但配偶年龄增大以后身体情况大多也逐年下降，照料难。因此，不管是配偶还是子女来承担照料责任，家庭养老给家庭照护者带来的压力一直很大。

自长护险制度在上海市推行以来，截至2020 年底已有42 万多名老年人享受到长期护理服务。居家养老每周上门3/5/7 次，每次1 小时，使得家庭照护者可以抽出时间做一些其他的事，从而大大减轻了这一部分最需要照料的失能老人家庭成员的照护压力。且长期护理保险在上海市的报销比例较高，养老机构报销85%，个人自付15%，居家养老报销90%，个人自付10%，这也大大减轻了家庭养老的经济负担。

2.评估流程逐渐完善

自2014 年上海市制定《上海市老年照护统一需求评估调查表》之后，2016 年上海又出台了一系列政策法规，且之后每一年都有法规出台对长期护理保险的评估流程进行充实完善。例如，上海市于2018 年出台了《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》，界定了长护险对象的等级。然而在实践过程中出现了需求评估标准不科学，评估流程不合理等问题。2019 年出台了《上海市老年照护统一需求评估标准（试行）2.0 版》，在《上海市老年照护统一需求评估标准（试行）》（2018）的基础上进行了补充。2020 年《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》进一步优化评估办理流程。

从2014 年至今，上海市根据实际情况不断出台老年照护需求评估办法，从多维度完善了当今制度运行中的不足，虽然仍不完善，但随着制度的逐渐成熟，相信最终上海市长期护理保险制度的需求评估方面一定会令大多数人满意。

（二）发展瓶颈

1.服务项目设置存在问题

目前，上海市的长护险服务项目设置存在一些问题。譬如，长护险需求评估标准中的自理能力维度下的认知能力在2019 年的文件中新增到22 项，而服务项目中没有更新针对失智和有精神疾病的老人专门的服务。长护险的服务项目内容中身体照料居多，但实际上老人需求同样多的还有家务援助项目；此外，虽设置了常用临床护理项目，但又很少有护士能提供临床护理服务。因此，在长护险项目设置上存在一些问题。

2.评估依据不完善

在实际试点运行的过程中，分级护理的评估依据比较简单随意，主要是以年龄大小为评估依据。上海市政策文件规定年满60 周岁以上的城乡居民就可以申请长期护理保险，通过长期护理保险评估即可享受长期护理保险，城镇职工长期护理保险的申请对年龄无要求。对于长期卧床患者和生活不能自理慢性患者应该设置科学的分级护理服务项目，但是在落实中只以所患疾病种类评判。

三、上海市长期护理保险制度的思考与展望

自试点以来，上海市在长期护理保险制度框架以及政策标准等方面做出了有益的探索，整体有序进行，也取得了一定的成效。但不可忽略的是，在制度探索过程中，上海市长期护理保险制度的发展也暴露出一些问题，未来仍需不断完善，以确保护理服务质量。

（一）调整服务项目内容

上海市长护险项目重新分类时应从老人需求的各方面考虑，先分大类，如家务援助、身体照料、精神慰藉、临床护理等；再分小类，详细设置服务项目，如身体照料下设洗发、喂饭、沐浴等，精神慰藉下设上门探望、聊天等。这就要求在长护险日后的发展中要进行更科学系统的项目分类，这样更有助于护理服务项目落实。其次，应根据失智老年人的患病特点与需求，为其提供失智老人照护专区服务，探索解决重度失智老人的护理服务问题，将其作为长期护理保险的重点工作。

（二）进一步完善需求评估机制

完善长护险需求评估机制。上海市目前采用的老年照护统一需求评估虽然比较细致，但不足之处是在实际试点中仍将失能等级分为三级进行补助。所以必须根据老人的需求进行系统的项目分类再进行护理服务，完善老年人需求评估内容，从而提供更加科学合理的服务。近几年上海市不断简化评估流程，以期提高评估效率，但目前的评估流程仍有不足。因此，上海市应该继续优化改进评估流程，提高老年人申请享受护理服务的速度。