椎间孔镜下切除腰椎黄韧带囊肿1例报告及文献复习

周建红，廖胜，陈辉，叶峰，张忠荣

(中国人民解放军陆军第九五八医院(西南医院江北院区)骨科，重庆 400000)

脊柱黄韧带囊肿属于较罕见的病症，笔者查阅近10年的万方、PUBMED、知网等数据库，均为个案报道。脊柱黄韧带囊肿好发于腰椎，以L4～5、L5S1最为常见[1]。目前对于脊柱黄韧带囊肿的病理生理机制尚未明确，但当下共识认为与脊柱退行性病变有关[2]。黄韧带囊肿常常与椎小关节囊肿鉴别困难，且常常需要手术后病理检查明确诊断。对于脊柱黄韧带囊肿的治疗方法常常以开放手术切除囊肿、解除脊髓及神经压迫为主。2021年11月中国人民解放军陆军第九五八医院对1例L4～5黄韧带囊肿患者行经椎板间入路椎间孔镜下完整切除黄韧带囊肿，取得了很好的临床效果，现报告如下。

1 病例资料

67岁男性患者，因“腰痛伴右下肢麻痛8个月，加重伴间歇性跛行2周”入院。患者诉：于8个月前，无明显诱因出现腰部胀痛不适，伴右下肢麻痛(右臀部—大腿后侧—小腿后外侧)，以久站和晨起后明显，经休息后缓解；2周前，患者自觉疼痛进一步加重，行走约500 m左右出现疼痛加重，需休息后方能继续行走。

入院后体格检查：约L3～5棘突旁深压痛，无明显叩痛；双下肢查体未见明显异常。患者下地行走500 m后，右臀部、右大腿后侧及小腿后外侧感觉较对侧减退，足母伸肌肌力稍减弱。入院后行腰椎正侧位及过伸过屈位X线片检查：腰椎未见明显失稳(见图1)；CT结果提示：腰椎骨质增生(见图2)；MRI结果提示：L4～5右侧椎小关节旁椎管内长T1长T2信号，考虑囊性病变；增强MRI结果提示：囊肿轻度强化，硬膜囊受压(见图3)。诊断：(1)L3～4、L4～5椎管内占位，囊肿？(2)腰椎退行性病变。

图1 术前正侧位及过屈过伸位X线片未见腰椎明显失稳 图2 术前CT示腰椎骨质增生

图3 术前MRI示L4～5右侧椎小关节旁椎管内T1、T2长信号，考虑囊性病变；增强MRI示囊肿轻度强化，硬膜囊受压

患者入院后第3天行经椎板间入路椎间孔镜下椎板窗扩大减压、占位切除、神经根松解术。患者全身麻醉，取俯卧位，定位L4～5椎板窗后常规消毒铺巾。于棘突旁右侧旁开约1 cm穿刺并置入工作管道，环锯、动力系统“O”型减压L4椎板。完整暴露黄韧带起止点，探查见：肿物位于黄韧带内并与黄韧带交织，镜下呈浅蓝色，大小约2 cm×1 cm，张力较大，未见搏动，边界清晰，与硬膜及神经根无明显黏连。予以完整去除黄韧带起止点，完整取出整个肿物(见图4)，探查右侧L5神经根肩部及腋下未见明显卡压。术野止血后关闭切口。标本予以患者家属过目后送病理检查，病理检查结果提示：符合椎骨旁囊肿(见图5)。

a 环锯“O”型减压椎板 b 囊肿呈浅蓝色 c 与黄韧带交织 d 离断囊肿尾端

图5 术后病理检查结果示椎骨旁囊肿(HE染色) 图6 术后次日CT可见L4椎板“O”型减压窗

术后当日予以心电监护、卧床休息。术后次日嘱患者佩戴腰围下床活动，下地行走后患者腰痛及右下肢麻痛不适明显缓解。术后次日CT可见L4椎板“O”型减压窗(见图6)。复查MRI提示：占位完全切除，神经根未见卡压，椎管面积较术前明显扩大(见图7)。术后随访半年，患者症状无复发，疗效满意。

图7 术后次日MRI示占位完全切除，神经根未见卡压，椎管面积较术前明显扩大

2 讨 论

脊柱黄韧带囊肿临床上较为罕见，个案报道较多。目前其发病机制尚未明确，当下共识认为多与脊柱退行性病变有关。Vishwajeet等[3]对报道的脊柱黄韧带囊肿进行综述分类，共66例腰椎黄韧带囊肿，其中L4～537例，L5S115例，L3～413例，L2～31例，胸椎无报道。从该数据也可以说明，黄韧带囊肿好发于脊柱退变较为严重的节段，如L4～5及L5S1。Bruder等[4]认为黄韧带囊肿与椎小关节轻微失稳相关，这种轻微的失稳在行腰椎动力位检查时无法检测出来，与本例患者较为相符，且本例患者喜好游泳及跑步锻炼，患者囊肿的形成是否与椎小关节失稳相关值得商榷。

腰椎黄韧带囊肿的临床表现常常与囊肿的位置及生长速度有关。患者常常因出现腰腿疼痛或间歇性跛行来院就诊。当囊肿卡压神经根致缺血时，可能出现腰痛伴下肢放射性疼痛，查体提示直腿抬高试验阳性。肖伍等[5]及李德光等[6]报道的黄韧带囊肿个案中，其临床表现及体征与腰椎间盘突出症相仿，当囊肿占位致椎管狭窄时，患者出现间歇性跛行症状，但查体并无明确阳性体征。Sharma等[7]及Shah等[8]报道了中线型黄韧带囊肿致椎管狭窄，临床表现为间歇性跛行与双下肢放射性疼痛。因其临床表现与腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症相同，故临床上可能存在误诊[9]，往往需要借助腰椎MRI相鉴别[10]。

MRI上黄韧带囊肿位于黄韧带内，或与黄韧带交织穿梭，界限清晰；当囊肿与黄韧带交织穿梭时，可能会出现分隔现象，伴或不伴黄韧带增生肥厚。在T1像上囊肿呈现低信号或等信号，T2像上囊肿呈现高信号。增强后囊肿呈现环状强化或不均匀强化。黄韧带囊肿在影像学上也需要与椎小关节囊肿相鉴别。当囊肿起于黄韧带腹侧，与关节面无任何交集时，鉴别较为容易。但是，当囊肿与韧带交织时，尤其在椎小关节旁时，鉴别较为困难，往往需要手术切除后病理检查明确[11]。

症状性脊柱黄韧带囊肿治疗以外科手术为主，手术目的为切除囊肿、解除脊髓及神经根压迫。王栓池等[12]报道在全麻下行腰椎后路椎间盘切除、囊肿切除及椎间植骨融合内固定，他们认为在切除囊肿时应积极处理腰椎退行性变，消除诱因，避免造成只切除囊肿后症状缓解不明显或远期出现病变节段症状加重。钟奕滔等[13]在全麻下行后路椎间盘切除、囊肿切除及经椎间孔入路腰椎体间融合术。非症状性囊肿可采取保守治疗，Koga等[14]报道采用CT引导下穿刺抽液、注入类固醇激素的治疗方法，疗效满意，但存在硬膜囊损伤、复发率高等风险。单纯的黄韧带囊肿急诊手术处理极为罕见，但当囊肿合并脓肿或血肿形成压迫脊髓致脊髓症状时需要紧急手术[11]。

综上所述，本例采用椎间孔镜切除黄韧带囊肿，术后患者腰痛及间歇性跛行症状消失；术后复查腰椎MRI示椎管内囊肿被完整切除，硬膜囊及神经根无受压，随访近半年患者症状无复发，效果满意。椎间盘镜下切除手术创伤小、恢复快，但要求术者镜下操作熟练，且存在囊肿切除不彻底而复发等情况。