移植肌腱与半月板后根吻合联合Pull-out法重建半月板后根

刘守东，谢洪彬，单森，刘南伯，王勃，刘慧莉

(赤峰市第二医院骨二科，内蒙古 赤峰 024000)

半月板在膝关节特殊位置，运动时半月板损伤发生率很高，在半月板损伤中半月板后根撕裂占比10%～27%。半月板后根是半月板体部与胫骨腱性连接的部位，在维持半月板整体结构的完整及膝关节运动时的稳定方面作用巨大。半月板后根撕裂会破坏半月板环形纤维板的连续性，造成膝关节负荷动力的明显紊乱[2]；半月板根部损伤还会导致半月板外凸，增加关节面的峰值接触压力，进而导致膝关节退行性变[3-5]。因此半月板后根损伤后的修复尤为重要，治疗LaPrade Ⅱ型及Ⅲ型半月板后根损伤的常规术式为Pull-out法(缝线经胫骨骨道拉出)或带线锚钉缝合。由于半月板后根附着点位于髁间嵴的后方，发生撕脱后远离附着点，单纯Pull-out法经骨道重建或带线锚钉原位或解剖重建，可能会改变半月板的生物力学特性和运动轨迹，局部张力增加，通过2条缝线长时间在一定张力条件下维持半月板后根复位并达到半月板后根与胫骨平台之间的愈合很困难，半月板后根不愈合及再撕裂概率很高。

针对LaPrade Ⅱ型及Ⅲ型患者，作者本人设计了移植肌腱与撕裂半月板后根吻合联合Pull-out法(肌腱与缝线经胫骨骨道拉出)挤压螺钉固定重建半月板后根的手术方法，半月板与肌腱吻合后经胫骨骨道固定后基本恢复半月板正常解剖结构，愈合时间短，愈合后强度和半月板解剖状态及生物力学可恢复至伤前状态，临床效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)有半月板后根损伤症状；(2)术前核磁明确半月板后根有撕裂；(3)膝骨关节炎Kellgren-Lawrence分级<Ⅲ级；(4)软骨损伤Outerbridge分级<Ⅲ级；(5)半月板损伤LaPrade Ⅱ型及Ⅲ型，后脚及体部可修复；(6)有术后1年完整随访资料。排除标准：(1)Kellgren-Lawrence分级>Ⅲ级；(2)Outerbridge分级>Ⅲ级；(3)LaPrade Ⅱ型及Ⅲ型以外分型，半月板严重撕裂不可修复。本研究获得本院医学伦理委员会审批通过，纳入患者均签署知情同意书。

选取2016年1月至2020年12月符合标准的患者共50例，其中男29例，女21例；年龄23～67岁，平均(51.4±14.5)岁；内侧半月板损后根损伤47例，外侧半月板后根损伤13例；单纯半月板后根损伤42例，合并内翻膝13例，合并交叉韧带损伤3例；双膝关节内侧半月板后根同时损伤2例。应用移植肌腱与半月板后根吻合联合Pull-out法且肌腱与缝线经胫骨骨道拉出固定重建半月板后根27例(肌腱移植组)，单纯Pull-out法治疗23例(单纯组)。

1.2 手术方法

1.2.1 肌腱移植组 根据巨大肩袖缺损补片重建原理设计了此术式，步骤如下：(1)关节镜探查半月板后根损伤情况，清理半月板附着点髁间窝部，明确半月板后根附着点位置及半月板后根损伤情况(见图1a)，镜下对半月板后根残端新鲜化；(2)于胫骨结节内侧取股薄肌腱或取其他可用肌腱，肌腹侧用1号可吸收编织缝合牵引线，胫骨止点侧预留，此部位与半月板后根吻合(见图1b)，测量肌腱直径；(3)如果是修复内侧半月板后根，用导向器将定位针自胫骨结节外侧部向髁间棘内后部半月板后根止点部钻入；修复外侧半月板后根与之相反，确定骨道内口位置位于半月板后根止点足印区，顺导针依照肌腱肌直径钻头制作胫骨股道，一般直径为4.5 mm，股道内穿入2股1号导线；(4)关节镜监视下应用反向导引过线器通过辅助入路进入关节腔，距离半月板后根残端0.5 mm左右，前后穿过2条PDS2-0号线，自辅助入路拉出(见图1c)，于关节外用半月板后根下方穿出的线编织缝合股薄肌腱胫骨端并且缝合可靠缝线可以滑动；(5)用一条预置的骨道牵引线将肌腱肌腹端编织的牵引线拉入关节腔内自胫骨股道拉出(见图1d)，然后关节镜监视下牵引半月板后根上方缝线将半月板后根与移植肌腱胫骨端严密接触，将半月板后根上方的两条线的两端与编织股薄肌腱胫骨端的对应的线的两端打结，检查半月板后根肌腱胫骨端吻合牢固(见图1e)；(6)再用另一条骨道牵引线将4股PDSⅡ-0线自骨道拉出，镜下检查半月板后根缝合位置强度及牢固性，关节镜监视下骨道外收紧牵引缝线调整肌腱张力(见图1f)。用6 mm挤压螺钉将肌腱于胫骨外口部挤压固定，这样就形成了肌腱与半月板后根吻合与Pull-out法缝线双重加强，完成重建(见图1g)。对于合并内翻膝的患者，胫骨股道牵引线预置完成后，先行胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)，截骨内固定完成后，再行上述第4步以后的操作，部分患者术后1年二次镜检可以看到半月板根部与连续性恢复，依稀可以看到缝线痕迹(见图1h)。

a 关节镜下见半月板后根撕裂 b 取自体股薄肌腱肌腹端编织牵引线 c 半月板过2条PDSⅡ-0号线 d 牵引移植肌腱肌腹端，将肌腱拉入胫骨股道

1.2.2 单纯组 单纯Pull-out方法为半月板后根清创新鲜化后，用导向器将2.0 mm克氏针自胫骨结节内侧钻入向髁间棘后方向胫骨平台上方半月板后根残端位置钻出，退出克氏针，顺克氏针骨道穿入导引钢丝，距离半月板后根残端0.5 mm用反向导引过线器前后穿过2条PDS2-0号线，将4股PDS2-0号缝线用导引钢丝自胫骨骨道内口拉入自胫骨道外口拉出，于骨道外口部将缝线固定。

1.3 术后康复 术后膝关节冰敷72 h，每次20 min，每日4次，术后支具0°位固定；术后24 h拔出引流。术后24 h助行器保护助步器辅助负重下床行走，术后每日行直腿抬高、伸膝压腿、推髌骨训练；术后4周调整支具并活动膝关节，自70°开始，每周增加10°，2个月屈膝超过90°；术后3个月去除支具保护下正常运动。

1.4 疗效评定 为确保数据准确性须2名医生在场进行门诊临床查体及数据登记。手术前后根据Lysholm评分及国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分评估膝关节各项指标；膝关节正位X线片测量外内侧髁最低点距离胫骨平台关节面垂直距离为关节间隙宽度；MRI检查半月板后根连续性完整性。肌腱移植组中7例患者取内固定物时接受二次关节镜检；单纯组13例及肌腱移植组17例术后行膝关节MRI检查。

2 结 果

术后随访12～17个月，平均(14.88±1.69)个月。术后1年，两组的Lysholm评分、IKDC评分、内侧间隙宽度、MRI半月板内突移位距离、MRI半月板后根影像结果与术前比较，差异有统计学意义；肌腱移植组与单纯组比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组手术前后参数比较

术后1年复查MRI，单纯组13例中7例连续性完整性恢复，肌腱移植组17例均连续性及完整性恢复(见图2～3)；两组患者半月板脱位距离与术前比较均有2 mm左右的复位(见图4)。术后1年X线片检查可见关节间隙明显恢复(见图5)。

a 术前 b 术后 a 术前 b 术后

a 术前 b 术后 a 术前 b 术后

所有患者术后无感染发生。2例患者半月板后根重建联合HTO术后切口发生脂肪液化，经换药处置后愈合，查找原因2例均为肥胖患者。15例患者术后3个月走路时疼痛、跛行，查阅患者MRI及术中影像，13例内侧髁有骨髓水肿及软骨剥脱，术后6个月症状逐渐消失，术后1年膝关节活动度均恢复正常，术后1年行走及运动时无肿胀疼痛症状。肌腱移植组7例患者术后1年再次镜检，镜下证实半月板后根愈合良好。膝关节合并骨关节炎患者下蹲时有轻度疼痛，直立行走时无疼痛发生。

3 讨 论

半月板胫骨附着点被称为半月板根部，是一个特殊的纤维结构，将半月板前后脚固定在胫骨平台中央，它对维持半月板环形张力至关重要，发挥传导载荷的作用[7]。半月板后根撕裂是指发生在胫骨附着点撕裂或其1 cm范围内的完全性放射状撕裂[8]，其中慢性内侧半月板后根撕脱最多见，因为该区域承受了大部分膝关节压力，而且相对稳定，在轴向及挤压应力下容易撕脱[9]。Magee等[10]报告中内侧半月板突出者半月板后根撕裂的发生率为55%，半月板损伤是导致膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)的一个重要危险因素[11]，因此对半月板后根的修复与重建意义非常重要，其临床及生物力学意义重大。Chung等[12]研究发现伴有严重关节退变的患者，膝关节内翻畸形以及高龄是影响内侧半月板后根损伤缝合术预后的主要风险因素，因此针对这部分患者半月板缝合重建同时需要HTO。采用移植肌腱与撕裂半月板后根吻合联合Pull-out重建半月板后根，且肌腱与缝线经胫骨骨道拉出挤压螺钉固定，相当于在Pull-out法基础上加上移植肌腱的腱性修复，符合解剖及生物力学要求。

3.1 传统Pull-out法手术的不足 半月板后根缝合重建方法主要是Pull-out法、锚钉或缝线直接缝合固定法，更适用于有残根的LaPrade Ⅳ型或撕脱骨折的LaPrade Ⅴ型损伤。对于LaPrade Ⅱ型及Ⅲ型半月板后根损伤，如果残端回缩瘢痕化，很难将断裂移位的半月板后根拉入骨道，强行牵拉会导致缝线撕裂，手术失败；要满足足够的半月板后根残端与骨接触面积，则需要外移骨道，在膝关节运动时半月板受到的应力负荷会发生改变，后期发生撕裂或腱骨不愈合风险较高。而且Pull-out法最大问题就是“蹦极效应”[13]，Kim等[14]对比了经胫骨缝合固定与锚钉固定治疗内侧半月板后根损伤的疗效，经胫骨缝合固定组完全愈合率50%，而锚钉固定组完全愈合率52.2%。Seo等[15]对经胫骨缝合固定的11例内侧半月板根部损伤患者进行二次关节镜检查发现，11例均未完全愈合。由此可见单纯的Pull-out法仍然存在着不足。

3.2 半月板后根重建的生物力学基础及研究依据 作者设计的移植肌腱与撕裂半月板后根吻合联合Pull-out(肌腱与缝线经胫骨骨道拉出)挤压螺钉固定重建半月板后根的手术方法是以下面阐述的理论为依据而设计：(1)半月板根部损伤修复后需要一个良好的愈合环境，半月板外突是评价半月板后根修复术后疗效的重要指标之一，同时也是骨关节炎发生与进展的重要影响因素[16-17]。下肢力线的恢复能显著恢复胫股关节的接触压力[18]，半月板后根重建必须在恢复良好的下肢力线的基础上才能有良好疗效，所以对于合并内翻膝的患者，半月板后根重建应联合HTO以恢复下肢力线，将负重点外移，减轻内侧半月板压力，有助于半月板复位和愈合。(2)半月板后根是附着于胫骨平台上的一种韧带性质的结构，Johannsen等[19]描述了半月板后根的解剖结构，韧带性质的半月板后根与肌腱组织的愈合能力更强，所以选择移植肌腱与半月板后根吻合不改变半月板解剖生物学特性，重建后愈合更容易，可远期提供半月板张力，降低半月板横向脱位率。(3)重建内侧半月板后根位于胫骨内侧髁间嵴后方的附着面积为(3.29+5.18)mm[20]，因此移植肌腱应尽量接近这个数值。常规选用腘绳肌腱中的股薄肌腱，单股胫骨附着点部直径即接近这个数值，如果直径不够4 mm可以反折肌腱增加移植肌腱的直径。移植肌腱也可选择半腱肌腱、髂胫束、髌腱及异体肌腱，股薄肌腱直径约4 mm，可以优先选择。本研究中2例患者为双侧半月板后根损伤，同时取半腱肌腱及股薄肌腱，其余患者取股薄肌腱。(4)半月板后根吻合线选用PDSⅡ号可吸收线，滑动性好，防止打结时滑动缝线造成对半月板的切割，进而导致缝合部撕裂。同时半月板重建时还提供了肌腱与缝线双重牵拉复位的张力，加强了半月板后根的强度。(5)半月板后根的缝合过线是难点，尤其是对关节间隙狭小及退变的患者，通过本人专利反向导引过线器可以顺利完成过线缝合，通常平均过线时间5 min左右。关于半月板后根过线缝合的方法在本人另一篇文章中有详细描述[21]。

3.3 操作要点及注意事项 (1)制作胫骨骨道时，应用前叉定位导向器进行定位，如果关节间隙狭窄，导向器难以置入，可用关节镜监视下盲穿定位针平移定位方法钻入骨道定位针，内侧半月板后根要在胫骨结节外侧向内侧髁间棘后方制作骨道，外侧半月板后根要自胫骨结节内侧向外侧髁间棘后方制作骨道，骨道方向与肌腱走形方向一致，可以避免肌腱受到骨道边缘卡压发生坏死，后期出现松动或愈合不良。(2)应用自动反向导引过线器对半月板后根过线，过线部位距离半月板残端5 mm左右，前后部位适宜，避免偏前或偏后。半月板后根硬韧，缝合发生撕裂可能性较低；过线偏前缝合组织少，容易撕裂；偏后半月板滑膜缘牵拉半月板复位不良。(3)于关节外半月板预置的缝线与移植肌腱编织时，用半月板下方穿出的线在关节外与移植肌腱编织，前侧线缝合移植肌腱内侧，后侧线缝合移植肌腱外侧，缝合必须牢固而且可在肌腱内滑动，肌腱牵入关节内后，牵拉半月板后根上方的线使移植肌腱半月板后根充分接触，半月板上方缝合线用田纳西结牵引入关节内打结，操作过程避免缝线混乱以致打结过松影响手术效果。(4)打结完毕后需要将4条缝线自骨道拉出，以增加半月板后根复位牵引力量，半月板后根缝合过线后、肌腱吻合前一定要应用工作套管，便于肌腱及缝线顺利进入关节腔，不会发生缠绕。(5)一定要在关节镜监视下收紧骨道外的肌腱及缝合线，调整张力，探查缝合牢固可靠后，用1枚6 mm挤压螺钉与骨道外口固定肌腱与缝线，避免张力过大将缝合部撕裂。或者张力过小出现半月板复位不良。(6)在操作过程中要标记每条缝线两端，缝线方向要正确，以免发生缝线缠绕打结失败等发生。(7)内翻膝需要联合HTO术，先行半月板后根重建后再行HTO术，因为HTO内侧支撑钛板内固定螺钉的固定方向是前内后外，与骨道位置与方向(前外后内)不发生冲突，不会发生内固定螺钉与骨道内肌腱干扰问题。(8)在进行肌腱穿入骨道或缝线打结时一定要使用工作套管，避免缝线肌腱不在一个通道内与周围组织干扰导致穿腱与打结失败。(9)骨道内要预置2条牵引线，一条线先将移植肌腱牵引线端拉入骨道并从骨道外口拉出，另一条线在缝合打结完毕后将4条PDSⅡ缝合线自骨道内拉出，这样半月板后根除了肌腱牵拉外还有4条线牵拉维持张力。

3.4 移植肌腱与半月板后根吻合后联合Pull-out法(肌腱与缝线经胫骨骨道拉出)的优点 完全按照半月板的解剖结构进行重建，骨道建立为内侧半月板后根，骨道方向为胫骨结节前外侧部向内侧髁间棘后部半月板后根止点部方向，外侧半月板后根与之相反，符合半月板生物力学要求。半月板后根为腱性组织，移植肌腱与半月板后根吻合后为腱性连接，有利于愈合。肌腱穿骨固定增加了肌腱与骨之间的接触面积，这种方法修复后膝关节运动时半月板生物力学不会发生改变，可完全恢复半月板正常的解剖与运动功能，恢复至伤前状态。27例患者术后MRI表现出内突的半月板均有复位，部分患者完全复位，X线显示术后内侧间隙宽度有明显改善。与自体股薄肌腱修复重建内侧半月板后根穿半月板后根重建技术比较[22]，作者的方法缝合强度高，更有利于半月板后根愈合，操作步骤少，有效防止牵拉撕裂失效及后期移植物磨损造成断裂等情况发生。

3.5 不足之处 肌腱移植吻合联合Pull-out法肌腱与缝线经胫骨骨道拉出固定方法只针对LaPrade Ⅱ型及Ⅲ型患者，并不是适用于所有半月板后根损伤患者。本研究纳入统计分析的患者数目较少，通过二次镜检及完成术后MRI检查的病例数不够，缺乏2年以上长期随访数据，对重建半月板后根愈合情况及半月板内突方面统计资料不够完善，肌腱移植半月板后根重建后骨关节炎改善率没有纳入本研究范围，缺乏与锚钉法及其它方法的横向对比研究。还需要不断加强随访，完善各方面资料。

综上所述，单纯Pull-out法中骨道建立的位置及方向改变了半月板生理解剖结构及生物力学特性，对于陈旧回缩严重的半月板后根撕裂勉强完成缝合后也很难维持膝关节运动时巨大的应力负荷，再撕裂发生率较高。查阅了国内外文献资料，作者首次提出了移植肌腱联合缝线双重方式重建半月板后根的方法，肌腱与半月板后根吻合的组织结构相同增强了腱-骨愈能力，同时维持半月板后根与骨道较强的复位张力，可完全恢复半月板正常的解剖形态及生物力学特性，有利脱位半月板复位，减少骨关节炎发生，在恢复正常膝关节功能，降低膝关节退变发生率方面可靠。与单纯的Pull-out法或锚钉等方法比较具有很大的优势，为半月板后根修复重建提供了新的思路，日后将不断完善，值得临床推广。