慢性肝病患者腹壁厚度对2D-SWE检测肝硬度的影响

韩 斌 张舒眉 李海玲 植剑芳 高洪波

（广州医科大学附属市八医院，广东 广州 510060）

慢性肝病是一个威胁全球健康的疾病，慢性肝病患者若不采取合适的治疗，会逐渐形成肝纤维化，严重者进展为肝硬化，最终可能发生肝细胞癌。早期诊断是提高慢性肝病患者预后并降低肝细胞癌发生的重要手段。弹性成像能间接反映不同组织的硬度，根据组织的硬度值差异可以辨别出异常病理组织[1]。基于超声的弹性成像检测方式主要有三种：即瞬时弹性成像（Transient elastography，TE）、点式剪切波弹性成像（Point shear wave elastic ultrasound，pSWE）和二维剪切波弹性成像（2D shear wave elastography，2D-SWE）。TE检测方法简单，易于操作，且重复性好，目前在临床上已被广泛应用。但TE检测无二维形态学图像，其检测结果会受到患者肥胖、腹水的影响[2]。2D-SWE是目前最先进的弹性成像技术之一，其不仅可以定量检测肝硬度，还可以在形态学图像基础上，更加直观的观察肝硬度值的变化[3]。本研究主要探讨慢性肝病患者腹壁厚度对2D-SWE检测肝硬度的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2018年1月至2018年12月在我院就诊的慢性肝病患者，共2395例。纳入标准：所有患者均符合慢性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝病等慢性肝病诊断标准；所有患者均采用2D-SWE检测肝硬度。排除标准：合并急性肝炎、心力衰竭患者；2D-SWE资料不全患者；有精神疾病、老年痴呆等认知障碍患者。

1.2 检测方法：肝硬度检测：2D-SWE检测肝硬度由两位经验丰富的超声科医生进行。患者禁食6～8h，检查时仰卧，抬起右臂，尽量外展，超声探头置于右侧腋前线至腋中线第7～9肋间隙进行探查。选择合适切面：需要避开胆囊、大血管及较大胆管分支。启动SWE模式，嘱病人屏住呼吸3～5s，图像稳定冻结后在成像区域选取感兴趣区域（ROI），测量平均弹性。每个患者的LS值需检测5次，得到平均值、中位数和标准差。肝硬度标准差/肝硬度中位数≤0.1时则判断该患者肝硬度检测值有效，肝硬度标准差/肝硬度中位数＞0.1则判断该患者肝硬度检测值无效。腹壁厚度检测：切换线阵高频探头，在肝硬度测量切面的同一位置测量腹壁厚度。根据弹性成像结果，将腹壁分为三层，第1层是指从皮肤至皮下脂肪层下缘；第2层包括腹壁肌肉（腹内斜肌、腹横肌、腹外斜肌），若膈肌出现在声窗内，也归属于第2层；第3层是指从腹膜上缘至肝包膜的下缘，包括可能存在于其间的网膜组织。AWT包括上述3层的厚度，其中第1层和第3层的厚度之和又定义为非肌肉层厚度（NMT）。

1.3 资料收集：收集患者的一般资料，如年龄、性别、BMI等；超声检查收集患者腹壁厚度（AWT）、非肌肉层厚度（NMT）和肝硬度（LS），并计算患者NMT/AWT比值。

1.4 统计分析：运用SPSS 22.0进行统计分析，计数资料采用均数标准差表示，采用t检验；计量资料采用%表示，采用卡方检验。采用多因素非条件Logistic回归分析筛选出影响2D-SWE检测LS无效的危险因素，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线数据：共纳入2395例患者。患者平均年龄为51.361169岁，女性854例（35.66%），平均BMI 23.64452kg/m2。在2395例患者中，792例（33.07%）经临床或组织病理诊断为肝硬化，详见表1。

表1 患者基线数据（±s）

表1 患者基线数据（±s）

指标 数值年龄（岁） 51.361169性别（女性） 854（3566）BMI（kg/m2） 23.64452肝硬度（kPa） 7.17306肝硬化 792（3307）腹水 87（363）NMT（cm） 0.70013 AWT（cm） 1.62048 NMT/AWT 0.44010肝硬度标准差/肝硬度中位数 0.0790021

2.2 有效肝硬度与无效肝硬度患者相关指标比较：2395例患者中，共有691例患者（28.85%）归为无效肝硬度组（肝硬度标准差/肝硬度中位数＞0.1）。LS有效组的平均年龄低于LS无效组的平均年龄（50.281025vs.54.161041，P＜0.001）。LS有效组女性少于LS无效组（34.86%vs.38.64%，P=0.008）。有效LS组的平均BMI为23.05324kg/m2，无效LS组的平均BMI为25.17296kg/m2（P＜0.001）。有无肝硬化、腹水和LS值大小在两组之间没差异有统计学意义。两组平均脂肪厚度没差异有统计学意义（0.71006cm vs.0.72005cm，P=0.52）。无效组的AWT显著高于有效组（1.71025 vs 1.52021 cm，P＜0.001），而NMT/AWT比值则显著小于有效组（0.41006 vs 0.46008，P＜0.001），详见表2。

表2 有效肝硬度与无效肝硬度两组患者相关指标比较（±s）

表2 有效肝硬度与无效肝硬度两组患者相关指标比较（±s）

有效肝硬度（肝硬度标准差/肝硬度中位数≤0.1，n=1704）无效肝硬度（肝硬度标准差/肝硬度中位数＞0.1，n=691）P年龄 50.28102554.161041 ＜0.001性别（女性） 594(34.86) 267(38.64%) 0.008 BMI（kg/m2） 23.0532425.17296 ＜0.001肝硬度（kPa） 7.172397.412570.81肝硬化 552（32.39） 219（31.69%） 0.92腹水 65（3.81） 30（4.34%） 0.74 NMT（cm） 0.710060.720050.52 AWT（cm） 1.520211.71025 ＜0.001 NMT/AWT 0.460080.41006 ＜0.001

2.3 单因素logistic回归分析：年龄、性别、BMI、腹壁厚度和NMT/AWT比值与LS测量值可信度密切相关，详见表3。

表3 单因素logistic回归分析

3 讨论

肝硬度值的变化可以反映各种影响因素，如淤血肝、炎症活动度、胆汁淤积等对肝硬度的影响，动态监测肝硬度值的变化是能够较好预测慢性肝病的预后情况。2D-SWE弹性成像操作方便简单，能够动态监测患者肝硬度变化情况，是目前较为先进的弹性成像技术。其原理是利用轴向多点聚集的脉冲产生平面剪切波，并利用超高速成像技术获得剪切波的传播信息，从而获得彩色实时图像，并定量检测组织硬度[4-5]。国内外研究已将2D-SWE技术应用于临床研究中，发现该技术可重复性好[6]。肝脏评估应用结果显示，2D-SWE对肝纤维化的诊断准确性显著高于Fibroscan技术[7]，说明2D-SWE在肝纤维化中有较高的应用价值。

本研究主要采用了2D-SWE检测慢性肝病患者的肝硬度。从解剖上看，腹壁由皮肤到肝表面的几层组成。在超声的组织病理学检查中，不能逐层区分。我们根据弹性成像结果，将腹壁分为三层，第三层主要由结缔组织包括腹膜壁、肝包膜和脂肪组织组成，但在某些肝硬化患者中，第三层还包括大网膜脂肪。无效LS组患者第三层平均厚度为0.06 cm（范围：0.02～1.39），17例患者中第3层包含大网膜脂肪（平均厚度：0.65 cm，范围：0.34～1.45）。根据我们的研究结果，在腹壁较厚的患者中，2D-SWE获得的LS测量的置信水平较低。其原因可能是由于超声波束在穿过组织时会有部分衰减和吸收，导致最终到达肝脏的超声束能量较低。腹壁厚度与BMI呈正相关（Spearman相关系数=0.71）。使用TE的两项研究和另一项使用2D-SWE的研究也得出结论，患者肥胖是LS测量不可靠的重要因素之一。NMT与AWT和BMI的相关性很弱（Spearman系数=0.15）。因此，NMT/AWT比值可以作为一个独立的因素来确定LS测量的置信度。除网膜脂肪外的第三层，包括腹膜和肝包膜等结缔组织，其厚度在0.02～0.23cm，在所有患者中可能不会对LS测量结果产生影响。非肌层主要由脂肪组成，即皮下脂肪和网膜脂肪。以脂肪层/AWT为代表的NMT/AWT比值可能与女性、老年、营养状况和高LS值有关，如骨骼肌减少症和晚期肝硬化。已知这些因素会降低LS测量的置信度。

综上所述，AWT的增加和NMT/AWT比值的增加降低了2-D-SWE测量的LS值的置信水平。操作者在准确操作的同时，也可以选择穿透力模式，可能会提高测量的可信度。