大肠癌初筛阳性人群健康素养对肠镜检查依从性的影响研究

穆再排尔 · 穆合塔尔，金花，于德华*

大肠癌是世界第三常见肿瘤，死亡率排名第四，发病率占所有肿瘤的9%[1]。在上海，大肠癌发病率已上升至恶性肿瘤第二位[2]。研究表明，早期大肠癌根治术后的5年存活率可达90%～95%，而晚期手术及化疗后，其5年存活率仍不足10%[3-4]。研究显示，人群筛查是降低人群大肠癌发病率及死亡率最有效的途径[5]，而大肠癌初筛阳性高危人群肠镜受检率低是世界大肠癌筛查的难题，成为降低大肠癌发病率和死亡率的阻碍。健康素养指通过不同渠道获取并正确理解、运用健康信息，在此基础上做出相关决定，以维持或提高基本生命质量的能力与基本素质[6-7]。研究表明，个人做健康选择与决策的能力与其获取并理解信息的能力密切相关[8]。ARNOLD等[9]对美国低收入大肠癌筛查人群进行健康素养的研究发现，对该人群进行健康教育干预后，其肠镜受检率有所提升。国内对大肠癌初筛阳性人群健康素养与肠镜检查依从性的相关性研究较少。彭慧等[10]基于健康素养探究嘉定区大肠癌初筛阳性人群与肠镜检查依从性的相关性，发现健康素养与肠镜检查依从性呈正相关，但此研究未考虑纳入研究对象的初筛阳性类型对其肠镜依从性的影响，故研究结果可能存在偏倚。本文运用健康素养管理量表（HeLMS）研究大肠癌初筛阳性人群健康素养与肠镜检查依从性的相关性，为制订提高居民肠镜检查依从性方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年1—3月，基于纳入与排除标准，选择上海市杨浦区某社区卫生服务中心2017—2018年大肠癌初筛阳性人群为调查对象。纳入标准：参考大肠癌筛查初筛阳性标准，选择大肠癌初筛危险度评估问卷和粪便潜血试验（FOBT）其中一项阳性或两项均阳性者[11]。排除标准：（1）认知功能障碍者、精神障碍者、严重听力及视力障碍者；（2）已有结肠癌确诊病史者；（3）已有肠镜检查史者。最终本研究共纳入大肠癌筛查项目中初筛阳性人群337例，并发放调查问卷，排除未收回及无效问卷8份，共回收有效问卷329份，问卷有效回收率为97.6%。

1.2 研究方法 由经过统一培训的课题组成员担任调查员，采用一般人口学资料调查表收集研究对象的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、工作场所及初筛阳性类型。采用墨尔本大学JORDAN等[12]编制，由孙浩林等[13]翻译、改编的HeLMS评估研究对象的健康素养水平。改编版HeLMS经彭慧等[14]进行信效度评估，在大肠癌初筛阳性人群中具有良好的适用性。改编版HeLMS包括信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿、经济支持意愿4个维度，共24个条目。采用Likert 5级评分法，“完全不能”计1分，“非常困难”计2分，“有一定的困难”计3分，“少许困难”计4分，“没有困难”计5分，满分120分，得分越高表明受试者健康素养水平越高[15]。

1.3 统计学方法 应用EpiData 3.1对问卷结果进行双人录入，采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用频数及百分比表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归模型分析大肠癌初筛阳性人群肠镜检查依从性的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象基本情况 329例大肠癌初筛阳性人群中，男178例（54.1%），女151例（45.9%）；平均年龄（68.2±5.8）岁，其中66～70岁125例（38.0%）；203例（61.7%）文化程度为中学/中专；297例（90.3%）已婚；77例接受肠镜检查（接受肠镜组），252例未接受肠镜检查（拒绝肠镜组），肠镜检查依从率为23.4%。

2.2 大肠癌初筛阳性人群健康素养得分情况329例大肠癌初筛阳性居民健康素养总平均得分为（103.77±3.78）分，信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿、经济支持意愿维度平均得分分别为（44.50±1.70）、（36.34±2.10）、（15.83±2.01）、（7.09±1.37）分。不同人口学特征大肠癌初筛阳性人群健康素养得分情况见表1。

表1 不同人口学特征大肠癌初筛阳性人群健康素养得分情况（±s，分）Table 1 Total and domain scores of the HeLMS-C in individuals with risk for colorectal cancer identified by the first colorectal cancer screening by demographic characteristics

表1 不同人口学特征大肠癌初筛阳性人群健康素养得分情况（±s，分）Table 1 Total and domain scores of the HeLMS-C in individuals with risk for colorectal cancer identified by the first colorectal cancer screening by demographic characteristics

注：FOBT=粪便潜血试验

人口学特征 例数 信息获取能力 交流互动能力 改善健康意愿 经济支持意愿 健康素养总分性别男178 44.52±1.71 36.21±2.06 15.74±2.04 7.11±1.38 103.57±3.86女151 44.47±1.68 36.50±2.14 15.95±1.98 7.07±1.36 103.99±3.68年龄（岁）55～60 27 44.07±1.54 36.82±2.11 15.93±2.09 6.93±1.36 103.74±4.03 61～65 70 44.14±1.80 36.16±2.13 15.86±1.93 7.06±1.55 103.21±3.85 66～70 125 44.64±1.74 36.33±2.04 15.93±2.09 7.13±1.33 104.02±3.96 71～75 72 44.82±1.52 36.49±2.10 15.50±1.86 7.19±1.35 104.00±3.56＞75 35 44.37±1.66 36.11±2.26 16.06±2.15 6.94±1.19 103.49±3.21文化程度小学及以下 70 43.21±1.74 36.07±1.97 15.62±1.89 6.90±1.37 103.34±3.83中学 /中专 203 44.28±1.62 36.33±2.13 15.87±2.16 7.23±1.38 103.96±3.61大专 /大学 56 45.53±1.66 36.73±2.11 16.09±193 6.86±1.27 105.56±3.64婚姻状况未婚 12 44.52±1.70 36.33±2.09 15.89±2.01 7.07±1.38 103.81±3.92已婚 297 45.42±1.73 37.67±2.02 15.58±1.56 8.17±1.47 106.83±3.33离异 11 43.82±1.78 35.46±2.30 16.09±1.97 7.36±1.21 102.73±3.47丧偶 9 44.89±1.45 37.33±2.06 15.33±2.18 7.33±1.22 104.89±3.62工作场所机关事业单位 48 44.73±1.44 36.69±2.20 15.92±1.88 6.35±1.14 103.21±2.17企业 214 44.38±1.73 36.22±2.11 15.86±2.02 7.20±1.40 103.82±1.89其他 67 44.70±1.70 36.48±1.94 14.67±2.10 7.25±1.25 104.18±2.13初筛阳性类型仅 FOBT 阳性 124 44.46±1.71 36.32±2.20 15.73±1.48 7.12±1.38 103.69±3.22仅大肠癌初筛危险度评估问卷阳性 131 44.45±1.64 36.28±2.02 15.89±2.10 7.12±1.34 103.73±2.81两者合并阳性 74 44.65±1.77 36.51±2.08 16.14±1.89 6.99±1.39 103.91±3.47

2.3 接受肠镜组和拒绝肠镜组大肠癌初筛阳性人群人口学特征比较 因未婚、离异、丧偶例数较少，后续研究合并为无配偶。接受肠镜组和拒绝肠镜组大肠癌初筛阳性人群婚姻状况、初筛阳性类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 接受肠镜组和拒绝肠镜组大肠癌初筛阳性人群人口学特征比较〔n（%）〕Table 2 Demographic characteristics in individuals with risk for colorectal cancer identified by the first colorectal cancer screening who received colonoscopy or did not

2.4 接受肠镜组和拒绝肠镜组大肠癌初筛阳性人群健康素养得分比较 接受肠镜组和拒绝肠镜组大肠癌初筛阳性人群健康素养总分、信息获取能力维度得分、交流互动能力维度得分、改善健康意愿维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 接受肠镜组和拒绝肠镜组大肠癌初筛阳性人群健康素养得分比较（±s，分）Table 3 Total and domain scores of the HeLMS-C in individuals with risk for colorectal cancer identified by the first colorectal cancer screening who received colonoscopy or did not

表3 接受肠镜组和拒绝肠镜组大肠癌初筛阳性人群健康素养得分比较（±s，分）Table 3 Total and domain scores of the HeLMS-C in individuals with risk for colorectal cancer identified by the first colorectal cancer screening who received colonoscopy or did not

健康素养总分接受肠镜组 77 44.82±1.40 37.14±1.89 16.83±2.30 7.12±0.96 105.91±3.60拒绝肠镜组 252 44.37±1.77 36.10±2.10 15.53±1.81 7.08±1.47 103.11±3.60 t值 1.043 3.904 5.17 0.188 5.982 P 值 0.042 ＜0.001 ＜0.001 0.851 ＜0.001组别 例数 信息获取能力交流互动能力改善健康意愿经济支持意愿

2.5 大肠癌初筛阳性人群肠镜检查依从性影响因素的多因素Logistic回归分析 以大肠癌初筛阳性人群是否接受肠镜检查作为因变量（赋值：接受肠镜=1，拒绝肠镜=0）。自变量选择标准为单因素分析中差异有统计学意义，同时平衡和矫正各因素间交互作用，最后筛选自变量为婚姻状况（赋值：有配偶=0，无配偶=1）、初筛阳性类型（赋值：仅大肠癌初筛危险度评估问卷阳性=0，仅FOBT阳性=1，两者合并阳性=2）、信息获取能力维度得分（赋值：以具体值纳入）、交流互动能力维度得分（赋值：以具体值纳入）、改善健康意愿维度得分（赋值：以具体值纳入）。多因素Logistic回归分析结果显示，婚姻状况、交流互动能力维度得分、改善健康意愿维度得分是大肠癌初筛阳性人群肠镜检查依从性的影响因素（P＜0.05），见表4。

表4 大肠癌初筛阳性人群肠镜检查依从性影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate analysis of factors possibly associated with colonoscopy screening compliance in individuals with risk for colorectal cancer identified by the first colorectal cancer screening

3 讨论

本研究运用改编版HeLMS调查了上海市杨浦区某社区2017—2018年大肠癌初筛阳性人群329例，其中77例接受肠镜检查，肠镜检查应答率为23.4%。研究结果表明，接受肠镜组和拒绝肠镜组人群文化程度比较，差异无统计学意义。原因可能是研究对象中大专/大学学历人群肠镜检查依从性虽相对较高，但该人群仅占调查总人群的17.0%，缺乏代表性。多因素Logistic回归结果显示，婚姻状况是大肠癌初筛阳性人群肠镜检查依从性的影响因素，有配偶的居民肠镜检查依从性更高。可能原因是有配偶的居民相对无配偶者，在肠镜检查方面更能获得来自配偶的足够多的鼓励与精神支持，因此在肠镜检查依从性方面表现出优势。而接受肠镜组和拒绝肠镜组居民工作场所比较，差异无统计学意义。可能原因为在机关事业单位工作的上海市居民的医保报销比例相对于其他职业居民无明显差异，因此不同职业居民在医疗行为方面的支出无明显区别。

健康素养方面，该社区大肠癌初筛阳性居民健康素养总平均得分为（103.77±3.78）分，健康素养水平处于中等水平。其中健康信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿、健康支持意愿维度平均得分分别为（44.50±1.70）、（36.34±2.10）、（15.83±2.01）、（7.09±1.37）分。单因素分析结果显示，在健康素养4个维度中，接受肠镜组和拒绝肠镜组经济支持意愿维度得分比较，差异无统计学意义。可能原因为上海市居民人均收入较高，且良好的医疗保障卫生体系使得大肠癌初筛阳性人群对肠镜检查的费用并无太大的担忧，表明目前的经济支持对居民肠镜检查依从性的影响不大。另外，接受肠镜组居民信息获取能力维度得分高于拒绝肠镜组，但多因素Logistic回归结果显示居民信息获取能力对其肠镜检查依从性无影响。可能原因为虽然该社区大肠癌初筛阳性居民中接受肠镜组具有更强的信息获取能力，但调查对象的受教育程度普遍较低，对信息的理解及处理能力不足，不能有效地利用所获取的肠镜相关信息并辅助其做出更好的健康决策。同时，交流互动能力和改善健康意愿维度得分是大肠癌初筛阳性人群肠镜检查依从性的影响因素，且交流互动能力和改善健康意愿维度得分越高，肠镜检查依从性越高。可能原因为交流互动能力强的居民在日常就诊过程中可以更好地与社区医生交流，并能建立更良好的医患关系，从而具有更好的就医依从性；改善健康意愿维度得分更高者更乐意在改善自身健康方面投入时间与精力，并更愿意遵从医生的医嘱。

综上所述，本研究结果显示，社区居民的婚姻状况、HeLMS交流互动能力与改善健康意愿维度得分是大肠癌初筛阳性人群肠镜检查依从性的影响因素。基于本研究结果，在今后的大肠癌筛查工作中，应加强对无配偶人群的肠镜检查依从性方面的干预；同时，全科医生应注重提高居民健康素养，将干预重心向提高初筛阳性居民的健康素养维度中的改善健康意愿水平及交流互动能力水平方向倾斜，促进居民形成主动健康意识，从而更高效提高该社区大肠癌初筛阳性人群肠镜检查的依从性，以期降低居民大肠癌的发病率及死亡率。需要注意的是，本研究作为横断面研究，只分析了上海市杨浦区某社区大肠癌初筛阳性居民健康素养现况及其对肠镜依从性的影响，未进行对照和干预，故得出的结论可能存在一定的局限性。

作者贡献：穆再排尔·穆合塔尔负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写；金花负责论文的修订；于德华负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。