基于地理分级标准的偏远地区卫生人力资源优化：澳大利亚改良版蒙纳士模型及其对我国的启示

干颖滢，王书平，吴晓凡，闫丽娜*

如何为农村及偏远地区提供优质、高效的医疗服务，是世界性难题。相比于人口密集地区，偏远地区所需的医疗服务工作量较大、工作难度较高，其吸引和留用卫生人才较为困难。虽然澳大利亚长期致力于为农村及偏远地区居民提供更公平、优质的服务，但15年前（2008年）农村及偏远地区的每千人口卫生技术人员数仍不及中心城市的1/2[1]。而根据2020年的数据推算，澳大利亚中心城市的每千人口卫生技术人员数为29.14人，极度偏远地区为21.63人，不同偏远程度地区之间的卫生资源差异明显缩小[2]。这得益于其地理分级系统，以及根据分级结果配置资源的卫生政策。我国和澳大利亚均为幅员辽阔、资源丰富但人口分布不均的国家，共同面临着难以为偏远地区提供优质、可及医疗服务的困境。但目前，我国国家统计局的区域分类基本上是按行政区划人口规模，将城市分大、中、小，将农村分一、二、三、四类，未见结合人口与地理条件的分类。本文旨在介绍澳大利亚改良版蒙纳士模型（MMM）这一地理分级系统的主要特点，分析其对提高各地理类型区域医疗资源可得性的作用及其对我国的借鉴意义，从而为我国农村和边远地区的卫生资源配置、相关卫生政策制定提供参考。

1 澳大利亚地理分级系统的发展与演变

约1/4的澳大利亚居民居住在偏远地区或农村，而这些地区的医疗水平明显落后于城市地区。澳大利亚主要城市的人均预期寿命为82.5岁，极度偏远地区仅为65.3岁；主要城市的新生儿死亡率为2.9‰，而极度偏远地区则高达6.3‰[3]。与其他地区相比，农村和偏远地区的卫生专业人员相对较少，这会影响生活在农村和偏远地区居民的健康与福祉[4]。研究表明，卫生资源的短缺主要由潜在患者对医疗服务付费能力较低所致，其解决的本质是将社会资源再分配[5]。

为实现医疗服务的公平、可及，澳大利亚相关部门和研究机构制定了地理分级系统，并根据实际情况不断进行完善。先后推出了澳大利亚地理统计分级系统（Australian statistical geographical classification，ASGC），农村、边远地区和大城市分级标准（rural，remote andmetropolitan areas classification，RRMA）[6]、澳大利亚可及性/偏远性指数分级标准（accessibility/remoteness index of Australia，ARIA），改良ARIA+，澳大利亚标准地理分级系统-偏远地区（Australian standard geographic system-remoteness areas，ASGS-RA）等分级方式或分级标准（表1）。

表1 澳大利亚主要地理分级系统Table 1 Major geographical classification systems in Australia

2015年，澳大利亚卫生部推出改良版蒙纳士模型（Modified Monash Model，MMM），2018年对该模型进行修订后将其应用到新的卫生政策制定中，并对既有卫生政策进行修改以适应MMM地区分级系统。MMM分级系统与之前的地理分级标准一样，主要参考澳大利亚统计局的数据，包括人口数据及相应的行政边界和距离，每5年更新1次（表1）[7]。

2 MMM及其分类标准

MMM是基于ASGS-RA的地理分级标准，从2020年1月开始，所有项目需基于MMM进行顶层规划。MMM通过地理位置和人口规模等因素，对地区类型进行定义，并将其划分成MM1～MM7七个等级。其中，MM1代表主要城市，而MM7代表极度偏远地区（表2）。

表2 MMM及其分类标准Table 2 The Modified Monash Model classifications

3 基于地理分级标准的医疗资源优化政策

医疗资源包括卫生人力资源、物力资源、财力资源和信息资源等[8]。卫生人力资源是卫生系统的核心部分，是实现卫生产出的关键因素。澳大利亚基于地理分级标准完善顶层设计，系统化制定卫生人才的培养、吸引、留用、提升制度，促进卫生资源公平、有效分配。

3.1 前期规划与人才定向培养 基于MMM的地理分级系统，澳大利亚卫生部门将MM3～MM7的区域及北领地划分为优先分配区（distribution priority of area，DPA），结合MMM地理分级系统，综合考虑人均全科医生数量、辖区人口年龄和性别分布等统计数据、当地社会经济状况[9]，协助相关部门对国内外的医学生培养体系进行规划与设计，自上而下地统一调配国内外医学生的培养和录用。卫生部在此基础上推出了一系列计划，如面向国内全科医学生的医务人员签约计划（bonded medical places scheme，BMP）、面向国内专科医学生的劳动力短缺区（the district of workforce shortage，DWS）及面向国际医学生的 5 年海外培养医生计划（5 year overseas trained doctor scheme）。

BMP和农村医疗服务签约计划（medical rural bonded scholarship schemes，MRBS）一起为澳大利亚农村及偏远地区提供医疗人员的定向培养，前者提供定向工作机会，后者每年筛选100名入选者，提供每年26 310澳元（折合人民币约12万元）的奖学金[10]，并要求其毕业后为偏远地区提供6年左右的回馈服务。DPA主要是针对全科医生，而DWS的划分主要针对麻醉学、心脏病学、放射诊断学、普通外科、妇产科、眼科、医学肿瘤学、精神病学八个方向的专科医生，面向MM4～MM7区域。

对于国际医学生来说，其需要在DWS或DPA区域工作一定年限后方可获得澳大利亚行医许可编号[11]，获取澳大利亚政府保险Medicare的资格。两年内获得皇家澳大利亚全科医生学会（RACGP）或澳大利亚农村与偏远医学学院认证的国际医学生有机会入选5年海外培养医生计划，将服务年限从10年缩短至5年。国内外医学生的服务年限及其相应的福利措施受到专业的法律保护。《澳大利亚医疗保险法案 1973》（Australia's Health Insurance Act 1973）中的第19AB条依据ASGS-RA中的地区分级分类来计算医务人员在各级地区的从医时间，依次为：主要城市（RA1）10年（无减免），内部地区（RA2）9年，外围区域（RA3）7年，偏远地区（RA4）6年，极偏远地区（RA5）5年（表3）。这从法律层面规范了医学生支援边远地区的义务，也保障了医学生享有的权利。

表3 《澳大利亚医疗保险法案1973》第19AB条对医务人员在不同地区从医时长的规定Table 3 The length of mandatory medical service under the Section 19AB of the Australia's Health Insurance Act 1973

3.2 职业规划与技能提升 为推动农村及偏远地区执业人员的医疗服务能力和水平，澳大利亚根据MMM分级系统推出了多种支持与激励项目。远程职业培训计划（remote vocational training scheme，RVTS）向MM4～MM7地区的医务人员提供结构化的远程教育和培训，通过远程教育模式支持偏远社区医生获得学会认证奖学金。其中，RVTS扩展定向招聘试点项目（remote vocational training scheme extended targeted recruitment pilot）从 2021 年开始，通过向医生提供薪酬激励，提高对农村和偏远地区普通医生的吸引力，试点招募约10名来自偏远地区（主要面向MM5～MM7地区）的医务人员，为期3年，分别支持20万、20万、10万澳元[12]。

此外，在MM3～MM7地区工作的全科医生可申请全科医生麻醉技能培训计划（general practitioner procedural training support program，GPPTSP），并获得澳大利亚和新西兰皇家妇产学院的高级学历证书、麻醉学高级技能培训证书和价值4万澳元的奖学金。澳大利亚远程医学学院、澳大利亚及新西兰皇家妇产学院根据申请人工作地区的偏远程度和需求水平筛选10名妇产科领域和10名其他领域的麻醉科医生入选计划[13]。

医务人员奖学金（health workforce scholarship program）面向医生、护士、助产士、口腔科医生等卫生技术人员，提供研究生课程、短期课程、研讨会等的费用。在MM3～MM7地区工作的医务人员均可申请该项目的奖学金，而在MM1～MM2地区，只有为原住民社区提供初级保健服务的医务人员才有资格申请该项目。可见，在MMM分级系统的帮助下，农村及偏远地区的医务人员在许多项目中能得到更多的职业支持和技能提升机会。

3.3 放宽地区医疗服务人员准入条件 为缓解医务人员短缺，澳大利亚在偏远地区放宽了医务人员准入条件，非职业注册人员可以在特定时间和地区提供医疗服务。在注册医生短缺的地区，澳大利亚各州和地区行政部门基于地理分级系统为有医疗需求的地区提供有限区域医疗证书，允许限定的非职业注册员工在工作时间外提供经批准的服务项目[14]。经批准的医疗代理服务计划（approved medical deputizing services program，AMDS）允许限定的非职业注册员工在AMDS工作时向社区提供“下班后服务”。该计划不提供经济激励，但符合《澳大利亚医疗保险法案1973》第19AA条的规定，可以为员工提供相应的医疗保险。

此外，澳大利亚农村医生增量计划（more doctors for rural Australia program，MDRAP）支持非职业认可医生在加入大学认证课程之前，在农村和偏远地区开展全科医疗实践，并为完成基础实践训练模块的医学生报销500澳元，为参与相关学习和培训活动的学生最多提供13 600澳元的奖励。此外，MDRAP也支持全科医生、社区医生和初级保健医生在农村和偏远地区工作，并为其提供相应的医疗保险。

澳大利亚政府认为，在偏远地区放宽对服务提供者的专业限制有多重意义：一是可以支持居民在工作时间外获得医疗保健服务；二是可降低患者的急诊室就诊需求，减轻急诊服务压力；三是能确保具有注册服务资格的医生有适当的休息时间；四是能为尚未获得职业认可的技术人员在非工作时间提供实践机会，使其获得工作经验。

3.4 财政激励措施 农村和偏远地区居民的患病情况更加复杂，慢性病患病率也相对更高，因此医生的责任更大，其所需的回馈和经济激励也应当更高。因此，澳大利亚农村大规模报销补偿机制（rural bulk billing incentives）根据MMM地理分级系统确定地区的偏远性，并据此为不同分级地区的医生提供经济激励与补助，并每年更新补助标准[15]。越偏远地区，其补助标准越高：与MM1地区相比，MM2地区的激励标准高出50%，MM3～MM4地区高出60%，MM5地区高出70%，MM6地区高出80%，MM7地区高出90%。超过12 000名农村及偏远地区的医生可以获得该激励项目的支持[15]。

为激励更多的卫生人才到农村和偏远地区工作，除报销补偿机制外，澳大利亚卫生部提出了劳动力激励计划（workforce incentive program，WIP）。该计划在2020年初取代了全科农村激励计划（GPRIP）[16]，主要面向医生和诊所。申请该计划的医生必须在MM3～MM7地区提供一定数量的初级保健服务[17]。项目基于医生提供的医疗服务时间和数量对医生进行补助，每人每年最多可得6万澳元。同时，该项目为雇用了当地相关医务人员的诊所提供特定补助。

部分偏远地区没有足够的人口来支撑、维系一个诊所或长期驻扎的公共卫生团队，因此设立农村卫生外展服务基金（rural health outreach fund，RHOF），以支持远途或临时性的医疗服务。RHOF支持的医疗服务包括妇幼保健、用眼健康、精神健康、慢性病管理等，可为医务人员提供差旅费、住宿费、出差补助及其他相关费用。

为支持和保障医务人员的生活，澳大利亚还推出了津贴支持计划（premium support scheme，PSS），为MM3～MM7地区的全科医生支付医疗保险费用，该区域的全科医生都有资格参与津贴支持计划，政府将承担保费与医疗费用差额的75%，以减轻意外患病医生的经济负担。各项支持与激励计划共同保障了农村与偏远地区卫生技术人员的经济与后勤问题。

4 地理分级分类方法的成效与优化

根据澳大利亚卫生部公布的数据，在一系列地理分级政策的扶持下，澳大利亚MM1～MM7地区的执业医师人数在2014—2020年明显增加，尤其是在MM7地区。与2014年相比，2022年MM1～MM7地区的执业医师增长率分别为22.76%、29.29%、23.95%、26.90%、10.99%、12.81%、20.58%。2014—2020年，澳大利亚各级地区间的执业医师人数占比相当，可见农村及偏远地区的执业医师资源相对稳定（表4）[18]。

表4 2014—2020年澳大利亚MM1～MM7地区的执业医师数量Table 4 Number and percentage of medical practitioners in MM1-MM7 locations from 2014 to 2020

全科医学生是澳大利亚需求最大的医学生群体，约30%的医学生会在毕业后进入全科领域[19]。在卫生政策的扶持下，2014—2020年各级地区的全科医生数量也保持着有序增长。与2014年相比，2022年MM1～MM7地区的全科医生增长率分别为17.89%、17.64%、13.96%、19.38%、13.82%、-6.15%、0.09%。可见，全科医生增长的区域均衡性不及执业医师，尤其是在MM6～MM7地区增长缓慢，甚至出现了下降趋势（表5）。因此，2022年1—2月澳大利亚卫生部更新了针对全科医生的全面激励计划，针对不同地区有不同的支持项目，在MM7地区共有20多个支持项目，而MM2地区则仅有11个支持项目[20]。为能实时跟进卫生资源的地理分级，评估和审查各类卫生资源地理分级系统的合理性，澳大利亚卫生部专门设立了分区工作组（distribution working group）。任何人都可以在网上申请重新审查卫生人力资源分级的合理性，工作组通过考察卫生服务内容、医生离休状况、医疗机构新增和关闭情况等卫生服务供给状况，以及社会经济状况、老年人占比等卫生服务需求状况，对地理分级系统进行更改和修订，并于每年7月1日更新DPA。为便于可视化展示，澳大利亚卫生部在官网上设置了卫生人力资源定位查看器（health workforce locator），以提供各地区在各类分级系统下的历史分级与最新分级情况。

表5 2014—2020年澳大利亚MM1～MM7地区的全科医生数量Table 5 Number and percentage of general practitioners in MM1-MM7 locations from 2014 to 2020

5 MMM对我国偏远地区卫生人力资源优化的启示

我国偏远地区的医疗服务供给虽然随着新医改的推进有了明显增长，但仍不及需求增速，数量、结构和质量的缺口在短期内将持续存在[21]。一是我国偏远地区多为欠发达地区，经济社会发展程度不够，基础条件不足，基础医疗水平偏低[22]；二是偏远地区居民受到的健康教育欠缺，健康意识不强，健康水平不高，医疗服务开展困难[22]；三是偏远地区多地广人稀，交通可达性差，部分地区为牧区，牧民居住分散，导致次均卫生服务半径大，人均卫生服务时间长，基础医疗工作量大[23]；四是偏远地区不仅地处偏远，部分还位于高海拔、高寒地区，环境艰苦，开展医疗服务难度高[24]；五是偏远地区相对落后，生活条件较为艰苦，卫生人才招聘和留用困难。

当前我国偏远地区基层医生的流失率较大，基层医疗服务的稳定性受到严重挑战，部分偏远地区为重要的边境区域，其基本公共服务的提供对驻边人员的稳定性有重要影响。如何更好地配置医疗资源，保证我国偏远地区的医疗服务提供至关重要。参考澳大利亚的做法引进地理分级标准并制定相应卫生政策，或将有利于科学化地改善我国卫生资源分布不均的问题，更好地实现公共服务均等化。

5.1 我国目前的地理分级方法和标准 我国的社会结构呈城乡二元化态势，治理层级较澳大利亚多。我国目前的主流地理分级方式包括：以主城区常住人口为衡量标准的城市规模分级，基于自然地理条件和人文社会发展情况的艰苦边远地区分级，基于人均收入水平划分的（原）贫困县，基于地理区位等划分的“三区三州”等。其中，根据海拔、土被系数、水资源适宜度、地表崎岖度、气候指数、交通、通讯等因素的边远性指数，以及财政收入、文化教育和医疗的人文发展指数等，对艰苦边远程度进行量化评估，将艰苦边远地区划分为6类，并根据《国家中长期人才发展规划纲要（2010—2020）》对各类艰苦边远地区的机关与事业单位在职和离/退休人员给予不同程度的津贴补助，前往该类地区支援的医务人员也依此得到相应补助。此外，对于“三区三州”〔“三区”指青海省、四川省、甘肃省、云南省的藏区，西藏自治区，南疆的和田地区、阿克苏地区、喀什地区、克孜勒苏柯尔克孜自治州；“三州”指四川省凉山彝族自治州、云南省怒江傈僳族自治州、甘肃省临夏回族自治州〕的医疗服务提供，各地的医疗机构通过“组团式援疆援藏”“师带徒”、援建医疗设施等形式支援“三区三州”贫困地区，帮助其提升医疗服务能力。

上述几种地理划分方式之间存在交叉，虽然采取了财政支持等措施为边远地区提供医疗支持，但却未制定出针对医疗卫生领域的整体政策，尚无从人才培养到人才能力提升的整体策略，无法真正实现对需要“逆向照顾（the inverse care law）”地区的全方位、多维度、长期且可持续的帮助[25]。

5.2 适时推进与细化医疗服务的地理分级分类标准建设 研究表明，我国不同地区的医务人员稳定性不同，西部欠发达地区的医务人员流失现象较其他地区严重[26]。若能借鉴澳大利亚的地理分级标准，综合考虑地理位置、交通可达性、人口数量与结构、经济社会发展水平、医疗资源配置水平等因素，建立适用于我国的医疗服务地理分级标准，可使我国不同地区的医疗政策“有据可依”，推动政策对不同地区的“逆向照顾”。适时推进医疗服务的地理分级分类标准，能有效推动卫生公平，保障公民更公平地享受健康权。

此外，建立适应我国实际情况的地理分级系统后，也可参考澳大利亚卫生部的做法，建立评估小组，定期考察各级地区的医疗资源供需情况，并定期更新相适应的地理分级系统。在进入高质量发展的今天，“脱贫攻坚”工作取得较大胜利[27]，我国各地区的发展水平和卫生服务能力也随时间不断变化，相关政策也应与时俱进，需根据实际情况不断深化和细化，从而更有效地实现医疗资源的合理分配，推动医务人员的公平与公民健康权的公平。

5.3 完善法律体系和顶层设计，系统化制定相应资源优化政策 澳大利亚基于地理分级系统制定相应的医疗服务政策，来保障各地区居民享受应有的健康权益。我国目前的医药卫生体制改革主要基于试点城市的典型经验，试点工作主要是基于该城市的实际情况进行微观调配，各试点方案有较大差异，且缺乏国家层面的顶层设计和宏观调控，无法将卫生资源倾斜至最能产生积极影响的偏远地区。我国可借鉴澳大利亚的做法，根据地理分级分类标准，从国家层面进行顶层设计，系统化制定相应医疗政策，建立涵盖培养培训、评价使用、薪酬激励的倾斜政策。进一步推进公共服务均等化，从卫生的人力资源、物力资源、财力资源和信息资源等多维度进行卫生资源宏观调配。尤其是在人力资源方面，应在统筹分配、培养教育、培训提升和资金激励等各方面进行政策引导。如：根据地区实际需求改革医学教育体系，重点培养和扶持相关地区相应层次的医学人才；重点培养大专层次的农村全科医学人才和偏远地区紧缺的相关专科医学人才，并设立相应的奖学金政策等。此外，也应重视财政措施的应用，提高偏远地区的医疗补助标准，保证该类地区各项激励与补助的及时、足额发放。

5.4 完善法律支持体系，发挥现代化与高新科学技术的作用 地理分级系统使综合性澳大利亚卫生政策“有据可依”，《澳大利亚医疗保险法案1973》使国家卫生政策“有法可依”。而我国当前尚无可参考的法律保障，因此可考虑借鉴澳大利亚的做法，建立健全相应的法律法规，完善法律保障体系，从国家层面明确偏远地区医疗分级分类支援实施的步骤和阶段，确保相关政策的科学、有序推进。地理分级分类标准是医疗资源和条件的衡量工具，完善相应的法律体系并系统化制定相应的卫生资源优化政策才能使这把衡量之尺发挥作用。

综上所述，澳大利亚通过地理信息科学（GIS）对各区域的人口、经济、社会等数据进行统计分析，从而得出适用于医疗系统的地理分级系统，并定期进行更新与完善。同时，利用互联网平台设立人力资源查看器，使用GIS和互联网技术，实现分级系统和新版分级分类标准可视化，这对我国偏远地区卫生人力资源的优化有很大借鉴意义。数字化时代背景下，我国应发挥好电子信息技术、人工智能技术的作用，并加强基层信息化建设，实现信息的互联互通，及时上传各节点卫生资源的需求和配置信息，使政策制定符合实际情况。本研究的局限性在于：文献开源度所限，尚未找到各地理分级方法的计算体系和计算指标；受限于篇幅，未能对不同的分级体系或相应的政策进行比较分析；研究处在定性探讨阶段，未能进行定量探讨。

作者贡献：干颖滢负责文献的收集与整理，数据整理、计算与分析，撰写初稿，并对文章进行修订；王书平参与文章选题并提出建议，负责初稿的审阅与修改、课题申请与项目管理；闫丽娜参与对初稿的审阅与修改、数据整理与分析，同时提供行政、技术及材料支持；吴晓凡参与稿件的审阅与修改。

本文无利益冲突。