简易颅脑定位器辅助下引流术对老年脑出血患者早期神经功能影响

陈小奇，苏忠周

自发性基底节区脑出血是神经外科常见疾病之一，其高致死、致残率等造成极大的社会家庭负担[1,2]。老年患者全身机能减退，对开颅手术耐受能力差，而保守治疗血肿清除时间长，易导致各种并发症。血肿穿刺引流术是目前神经外科常用的脑出血的治疗方法，笔者自主研发的简易颅脑定位器（图1）（专利号：ZL2015 2 0651466.8）可极大提高穿刺精准度。本研究对比分析简易颅脑定位器辅助下穿刺引流术与保守治疗高龄中等量基底节区脑出血的疗效，以期获得更适用于老年基底节区脑出血患者的治疗方案。

图1 简易颅脑定位器

回顾性分析 2015 年 8 月至 2019 年 8 月江汉大学附属武汉市第六医院和湖州市中心医院收治的老年基底节区脑出血患者96 例，按照入院顺序及治疗意愿分为 2 组各 48 例：①药物组，男 25 例，女23 例；年龄63～80 岁，平均（66.5±4.5）岁；出血量20～30 mL，平均（24.3±3.2）mL；②手术组，男29例，女19例；年龄60～80岁，平均（68.5±3.2）岁；发病到接受手术时间6～24 h，平均（14.6±4.3）h；出血量21～30 mL，平均（25.3±4.2）mL。所有患者均签署治疗知情同意书，本研究获医院伦理委员会批准，伦理号2021ZJHZYY09011。纳入标准：出血部位位于基底节；年龄60～80岁；出血量20～30 mL，神志处于清醒或嗜睡，能配合评估；在无倾向性谈话后，患方自愿选择治疗方式后，告知试验方案，并签署知情同意。排除标准：长期使用抗凝药物；中线移位超过1 cm 或有脑疝前期表现；影像学诊断为动静脉畸形、动脉瘤或者烟雾病等脑血管异常；伴其他严重系统性疾病。

2 组均予控制血压、氨甲环酸止血、脱水降颅压、抑酸剂预防应激性溃疡、维持水盐平衡、酸碱平衡等治疗。手术组另予术前电极片体表定位，CT下确认血肿穿刺平面，穿刺直径（血肿面积最大平面）（图2）。采用局部麻醉，部分配合度差的患者镇静镇痛；在简易颅脑穿刺定位器辅助下经额穿刺引流血肿，初次抽吸为血肿总量的1/3；术后持续低位引流，术后当天、第2 天、第3 天连续复查头部CT。根据残余血肿量情况，1 万IU 尿激酶加2 mL 生理盐水注入血肿腔，留置2 h。残余血肿量＜5 mL，术后3 d拔除引流管。多田公式血肿体积计算方法[3]：出血层数×层厚（厘米）×出血面积最大层面面积/2=出血量（mL）。

图2 手术组血肿抽吸前后头颅CT

采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）[4,5]，在住院当天、入院后第1、3、7、14天、出院时等时间点对患者进行神经功能评分，临床疗效分为显著有效、好转、无效，显著有效：治疗后患者的NIHSS 评分降低75%以上；好转：NIHSS 评分降低≥25%且＜75%；无效：NIHSS 评分降低＜25%。治疗总有效率＝（总例数-无效例数）/总例数×100%。采用SPSS19.0软件分析数据，计量资料以（均数±标准差）表示，t检验；计数资料以率表示，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

手术组术后3 d 血肿清除率达70%以上，见表1。药物组患者并发症总发生率为29.17%；手术组并发症总发生率为12.50%，手术组明显低于药物组，差异有统计学意义（χ2=4.040，P＝0.040），见表2。治疗前2组NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3～14 d，手术组NIHSS 评分优于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后21 d，2 组NIHSS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 手术组血肿清除率[例(%)]

表2 2组并发症比较

表3 2组治疗前后NIHSS评分比较（分，）

表3 2组治疗前后NIHSS评分比较（分，）

组别药物组手术组t值P值治疗前11.43±2.54 12.09±2.84-1.200 0.120治疗后3 d 12.11±2.41 9.23±2.01 6.360＜0.05治疗后7 d 10.83±2.22 7.21±2.01 8.370＜0.05治疗后14 d 7.38±1.97 4.21±1.59 8.670＜0.05治疗后21 d 3.21±1.64 2.78±1.59 1.300 0.100

自发性脑出血的危害主要来自于血肿本身压迫以及血肿液化后各种成分对神经细胞的毒性作用。目前成人幕上脑内血肿手术清除公认的指征为血肿量＞30 mL，但对于高龄患者，因其脑实质萎缩，对血肿所造成颅高压效应有更好的耐受能力，且老年患者手术耐受能力差，临床上常会对老年患者手术决策不积极[3-5]。最新的中国脑出血治疗指南中指出，自发性脑出血患者应当个体化选择外科治疗[1]。对于老年患者，治疗方案的选择变得更为重要[6]。两项荟萃分析指出经过筛选的微创手术治疗相较于内科治疗或开颅手术，患者能明显获益[7,8]。本研究针对基底节区出血量20～30 mL 的老年患者，采用简易颅脑穿刺定位器辅助颅内血肿穿刺引流术，探讨精准穿刺引流手术是否能让老年中等量基底节区脑出血患者获益。相较于立体定向辅助下的血肿穿刺引流，简易颅脑穿刺定位器辅助颅内血肿穿刺引流术是在局麻下完成，穿刺精度要求极高。因此术前准备时间短，手术时间短，并减少了定位头架对患者所造成的损伤[9,10]。笔者之前的研究结果显示，相较于传统的徒手穿刺法，简易颅脑定位器辅助下的手术并没有增加手术时间，且有更佳的血肿清除率[11]。此外，在48 例手术患者中，无1 例出现穿刺路径偏移，精度能完全满足引流需求。3 d内血肿清除率达70%以上，极大减轻了液化血肿对脑组织的毒性作用，早期3～14 d手术组患者NIHSS评分优于药物组，说明早期血肿清除有利于促进早期神经功能恢复。而在21 d 2 组NIHSS 评分差异并没有统计学意义，这说明手术并不能改善患者最终结果。本研究显示，手术组并没有增加再出血的风险，而且手术组并发症总发生率的12.50%，明显少于药物组患者并发症总发生率的29.17%。肺部感染对于老年脑出血患者来说可能是致命的，而本研究中手术早期清除血肿可以减少肺部感染这类并发症的发生[12-14]。

综上所述，本研究证实简易颅脑定位器在老年脑出血患者中，可有效地辅助血肿穿刺引流术，简化了手术程序，提高了血肿穿刺精度，降低了穿刺不准、出血等手术风险。简易颅脑定位器辅助下穿刺引流术可以促进患者早期神经功能修复，减少脑出血并发症发生，减轻社会家庭经济负担，可作为有效的临床治疗手段在各级医院推广。