卡前列甲酯栓结合EENC技术在产后出血防治中的应用及产后出血的危险因素分析

王雪莹,李娟,郑莉霞,刘慧丽

产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指孕产妇在正常生产后24 h内出血总量超过500 mL，是妇科最为常见的危急并发症，是引起孕产妇死亡的重要原因[1]。流行病学调查结果表明每年约有12万人因PPH死亡，占世界范围内孕产妇死亡总数的25%。我国PPH的发生率约占全国分娩量的2%～3%，且PPH发病率在不断增加[2]。PPH不仅危害产妇的健康和生命安全，而且会对新生儿的健康产生威胁，因此为确保产妇的生命安全应做好预防措施，降低PPH的风险。研究表明PPH发生的原因主要包括软产道裂伤、子宫收缩乏力、凝血功能障碍、胎盘因素等，其中宫缩乏力引起的PPH约占70%～80%[3-5]。卡前列甲酯栓是目前临床用于治疗PPH的常用药物，给药后可有效促进子宫收缩，从而发挥治疗PPH的作用[6-7]。PPH还受到孕妇产后护理的影响，新生儿早期基本保健(early essential newborn care,EENC)技术能够提高对新生儿的产时保健效果，改善新生儿母婴结局[8-10]。但关于卡前列甲酯栓结合EENC技术对产妇PPH及母婴结局影响的研究仍少见报道。在此背景下，本研究旨在探讨卡前列甲酯栓结合EENC技术在产妇PPH防治中的应用及PPH发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月至2020年4月就诊于邢台市第三医院足月妊娠分娩的产妇2 123例作为研究对象，年龄21～37岁，平均(27.45±3.11)岁，孕37～41周，平均(34.21±2.32)周。入组研究对象按入院时间编号，之后根据随机数字表法分为A组(1 062例)和B组(1 061例)，A组给予卡前列甲酯栓，B组在A组基础上采用EENC技术。两组产妇年龄、孕周等基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究方案经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：① 单胎、头位妊娠；② 初产妇；③ 孕 37～41 周；④ 经阴道分娩；⑤ 研究方案均经产妇、家属知情同意。排除标准:① 伴有严重心、脑、肝、肾功能不全；② 患血液系统疾病、血小板减少者；③ 对卡前列甲酯栓过敏者；④ 伴发产道畸形和子宫肌瘤者;⑤ 伴妊娠期糖尿病、高血压、子痫等并发症者。

1.3 治疗方法

两组产妇均接受全程密切监护，进行子宫按摩预防出血。A组给予卡前列甲酯栓，1 mg，肛塞，深度≥4 cm，向直肠前壁按压2 min，以促使栓剂完全溶解，根据病情变化，可在间隔15～20 min后重复给药。B组在A组基础上采用EENC技术：① 术前准备，准备专职EENC护理人员负责新生儿管理及EENC的实施，开展EENC宣教，辅助患者穿无菌术衣，并将已灭菌的超细纤维吸湿毛巾提前备好，患者入室、麻醉。取双腿分开位，并预留接生台面。② 术中，新生儿经由子宫下段切口分娩，之后立即将新生儿放于手术台面，头位于床尾侧，脐部靠子宫且位置低于胎盘，同时保留胎盘脐带输血通道；在出生后5 s内，立刻采用已灭菌的超细纤维吸湿毛巾，在30 s内，依次将新生儿眼睛、面部、头、躯干、四肢、背部擦干。去除湿毛巾，新生儿俯卧于母亲一侧。③ 术后，新生儿纵向俯卧于母亲胸前，双腿贴在母亲上腹部，母亲双手环抱新生儿，过程中护送护士扶稳新生儿身体，注意保持护送途中不间断母婴接触，回到病房后，继续母婴皮肤接触90 min。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 一般资料收集 收集患者年龄、孕周、流产次数、经产次数、瘢痕子宫、产次、胎儿体重、阴道手术助产等信息。

1.4.2 临床疗效评估 参照《临床妇产科学》判定疗效：① 产后停止出血，且子宫收缩良好，各项生命体征平稳为有效；② 产后出血量≤50 mL/h，尿量>30 mL/h，子宫逐渐收缩为显效；③ 产后出血量>50 mL/h，尿量≤30 mL/h，子宫未收缩，各项生命体征不平稳为无效。

1.4.3 母婴早期健康指标 采用Radical-7脉搏血氧监测仪实时监测新生儿脉搏和氧饱和度，排除其他因素后，脉搏≤100 次/min或≥180次/min为脉搏异常，氧饱和度低于0.9为低氧饱和度；采用智柔体温贴检测新生儿体温并记录，排除其他因素后，体温不足36℃为低体温；当新生儿出生1 min Apgar评分≤7分，生后3 min(即断脐后)的Apgar评分超过8分，或生后1 min Apgar评分超过8分，生后5 min 时为7分，均可判定新生儿轻度窒息。在出生后 30 min 内完成开奶者为早开奶。

1.4.4 产后出血 在产妇自然分娩后使用聚血盆在臀部收集出血，之后根据面积法计算会阴、伤口处的产单、纱布的血量，同时根据重量法计算会阴垫上聚集的出血量，据此统计分娩后24 h内阴道分娩出血超过500 mL的产妇数，对PPH发生患者的资料进行分析，研究引起PPH的危险因素。

1.4.5 凝血功能评价 在产前采集孕产妇静脉血2 mL，3 000 rpm离心10 min(离心半径12 cm)，分离血清，保存于4 ℃冰箱待测，使用SYSNEX CA 7000 血凝仪分别检测凝血酶原时间(prothrombin time,PT)，活化部分凝血活酶时间(activited partial thomboplastin time,APTT)，凝血酶时间(thrombin time,TT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)。

1.4.6 多因素分析 多因素Logistics回归分析发生PPH的影响因素。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇宫缩、恶露持续时间及产后出血量比较

A组产妇宫缩、恶露持续时间均长于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组产后2 h、24 h出血量均少于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组PPH发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组产妇宫缩、恶露持续时间及产后出血量比较例(%)]

2.2 两组母婴早期健康指标比较

B组早开奶新生儿比例高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，B组新生儿低体温、脉搏异常、低氧饱和度、轻度窒息发生率均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组母婴早期健康指标比较[例(%)]

2.3 两组产妇凝血功能比较

A组血TT、PT、APTT均长于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组血FIB含量低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见下页表3。

表3 两组产妇凝血功能评估比较

2.4 两组PPH产妇临床干预效果比较

A组PPH产妇43例，B组24例，B组PPH治疗有效率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05),详见下页表4。

表4 两组PPH产妇临床干预效果比较(例)

2.5 PPH产妇与非PPH产妇一般资料对比

PPH产妇中瘢痕子宫、子宫肌瘤、前置胎盘、胎盘粘连产妇比例高于非PPH产妇(P<0.05)，PPH产妇血FIB含量低于非PPH产妇，差异有统计学意义(P<0.05)，详见下页表5。

表5 PPH产妇与非PPH产妇一般资料对比例(%)]

2.6 PPH发生的多因素Logistics回归分析

选择单因素分析差异显著的5个因素进行二分类Logistic回归模型分析，子宫肌瘤、前置胎盘、FIB含量和胎盘粘连共4个因素进入模型。OR值越大表明产后出血的危险性越高，表明子宫肌瘤、前置胎盘和FIB降低是引发产后出血的独立危险因素。详见下页表6。

表6 PPH发生的多因素Logistics回归分析

3 讨论

流行病学调查结果表明PPH依然是引起我国产妇死亡的首要原因，多胎妊娠、瘢痕子宫、产次、分娩方式等均可能是导致PPH的原因，其中宫缩乏力被认为是引起PPH的重要原因，且80%的PPH在产后2 h以内发生[11-13]。同时包括妊娠期心理因素、镇静剂或肌松药的使用、多种妊娠期合并症或并发症均可诱发宫缩乏力，进而导致PPH。若无法及时采取有效的治疗措施，将造成产妇休克，严重者甚至出现弥散性血管内凝血，危及产妇及新生儿的健康和生命。所以，必须采取合理的措施预防PPH及因PPH引发的妊娠不良结局及其他并发症。因此，本研究一方面探讨卡前列甲酯栓联合EENC对产后出血的预防作用，同时采用Logistics回归模型分析PPH发生的独立危险因素。

本研究结果表明A组产妇宫缩、恶露持续时间均长于B组。B组产后2 h、24 h出血量均少于A组。B组PPH发生率低于A组。上述结果说明，卡前列甲酯栓的应用可显著降低产后出血的发生率，同时与EENC联合应用后，产后出血的发生风险进一步降低。其原因是卡前列甲酯栓是一种前列腺素F2α衍生物，可用于促进子宫收缩，尤其对妊娠晚期的子宫更为敏感，更为重要的是起效时间迅速，在给药5 min即可起效，可大大缩短治疗时间，临床时效持续2～3 h[14]。同时其通过直肠给药，可降低口服给药引发的胃肠道反应的发生风险。而EENC的应用可持续优化新生儿产时保健效果，进而改善母婴结局。Wang CR等[15-16]报道显示通过开展EENC，能够提高剖宫产产妇母乳喂养自信心,缩短泌乳启动时间，纯母乳喂养率能够由21%增加到78%，有利于改善孕产妇激素分泌，促进产妇子宫收缩，继而降低产后出血率，此外早期EENC的实施还有利于减轻产妇的抑郁情绪，避免不良心理状态导致的母乳喂养率降低以及剖宫产率和产后出血率增加。袁莉等[17]研究发现EENC不仅有助于改善新生儿早期预后，同样对产妇康复有重大的促进作用，接受EENC的产妇产后2 h及24 h内阴道出血量明显少于常规处理组。本研究结果表明EENC的应用可进一步降低PPH发生率，同时缩短产后恶露持续时间，这与国内相关研究的结果一致。

此外，本研究结果表明B组早开奶新生儿比例高于A组，B新生儿低体温、脉搏异常、低氧饱和度、轻度窒息发生率均低于A组。上述结果表明在卡前列甲酯栓的基础上应用EENC有助于改善母婴健康。其原因主要是EENC技术采用延迟脐带结扎，从而提高新生儿的血红蛋白水平。而在分娩后即刻实现母婴皮肤接触可降低新生儿低体温发生风险，同时促进肠道细菌定植，帮助剖宫产新生儿建立第一道免疫屏障[18]。研究表明，母亲的声音、乳房、皮肤、乳头、乳汁有助于新生儿情绪稳定，增加情感激素(内啡肽、催产素等)分泌，促发吸吮反射及早开奶，有助于新生儿健康[19]。

本研究通过单因素分析，Logistics多因素回归分析筛选引发PPH的危险因素，结果表明子宫肌瘤、前置胎盘和FIB降低是引发产后出血的独立危险因素，这与相关研究的结论基本一致。子宫肌瘤是育龄妇女生殖器官最常见的一种良性肿瘤，随着近年来辅助生殖技术的发展，子宫肌瘤合并妊娠的发病率明显升高，进而引发诸如出血、流产、早产、胎膜早破，增加剖宫产率和产后出血发病率[19]。本研究分析了FIB及其他凝血功能指标，可以看出孕产妇凝血功能降低是导致PPH的重要因素，但FIB低于多少才需给予关注，还需更大的样本量进行综合分析。因此，对于有子宫肌瘤、前置胎盘病史的孕产妇应注意防范孕妇出现PPH，对产检时发现FIB含量偏低的孕产妇可适当进行干预，以降低PPH发生风险。

综上分析，卡前列甲酯栓结合EENC技术可有效预防产妇PPH，具有较好的应用前景，引发PPH的独立危险因素包括子宫瘢痕、前置胎盘和FIB水平降低。