分期辨证论治肱骨近端骨折的临床疗效观察

贺朝辉，周亚东，蔡鸿敏

（1.巩义市中医院，河南 巩义 451200；2.河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），河南 洛阳 471000）

肱骨近端骨折作为临床常见的一种骨折类型，在全身骨折中占4%～5%［1］。目前临床治疗肱骨近端骨折的主要方法是手术治疗［2-3］，而中医药在骨折患者的临床治疗中发挥着重要的作用。中医学认为骨折愈合的过程是瘀去、新生、骨合，同时制定了初期以活血散瘀为主，中期以增生变性钙化成骨骼为主，后期以接骨续损为主，辅以活血祛瘀的治疗方法。治疗期间经过外药敷贴、松解肩关节、辅助早期锻炼等方法，促进关节恢复，养分吸收，以及提高供给为目的，让代谢废物得以快速清除，温筋祛痛、活血化瘀，帮助骨折愈合［4］。基于此，笔者通过观察微创手术联合自拟消肿化瘀汤、接骨续筋汤及壮骨强筋汤对肱骨近端骨折的作用，探讨分期辨证论治治疗肱骨近端骨折的疗效，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月—2020年12月巩义市中医院骨科收治的80 例肱骨近端骨折患者为研究对象，依据随机数字表随机分为对照组和观察组，每组各40例。对照组中男24 例，女16 例；年龄（46.97±9.22）岁；受伤至手术时间（4.12 ± 0.94）d；受伤原因：高处坠落伤13 例，跌伤15 例，交通事故伤12 例；Neer 分型［5］：Ⅱ型15 例，Ⅲ型25 例。观察组中男26 例，女14 例；年龄（46.21 ± 8.67）岁；受伤至手术时间（4.17 ± 1.01）d；受伤原因：高处坠落伤12 例，跌伤17 例，交通事故伤11例；Neer分型［5］：Ⅱ型17例，Ⅲ型23例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经巩义市中医院伦理审批委员会审批通过，审批号：20190820。

1.2 诊断标准

参考文献［5-6］制定。①骨折部位为肱骨外科髁颈以上部位；②经X线确诊；③Neer分型标准：Ⅰ型，轻度移位骨折，肱骨上端可以为一处骨折，也可以为多处骨折，骨折移位＜1 cm，骨端成角＜45°；Ⅱ型，关节段移位，骨端间移位＞1cm 或成角＞45°；Ⅲ型：骨干移位骨折，即外科颈骨折；Ⅳ型，大结节骨折；Ⅴ型，小结节移位骨折；Ⅵ型，肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。

1.3 纳入标准

①符合临床诊断标准；②年龄18～65 岁；③符合Neer 分型Ⅱ～Ⅲ型标准；④初次接受微创手术治疗；⑤无药物过敏史；⑥具有完整的临床资料和随访资料；⑦患者均签署知情同意书。

1.4 排除标准

①病理性、开放性骨折；②伴有严重骨质疏松症；③存在内固定术禁忌证；④合并严重内科疾病，无法耐受手术；⑤合并血管神经损伤或精神性疾病等；⑥失访、临床资料不全者。

1.5 治疗方法

两组患者均采用微创手术治疗，经颈丛及臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位。常规消毒铺巾，手术切口于肩峰处向三角肌结节起，切开皮下组织，使三角肌筋膜充分显露，钝性分离。在肱骨三角肌粗隆处、近端切口延长线处行远端切口，使之位于钢板远端螺钉孔的中心处，对皮下组织和三角肌进行钝性分离。采用手法推压技术对骨折端进行复位，通过克氏针对骨折处进行固定，对肱骨结节进行缝合并固定。在近端切口插入合适的锁定钢板，并插至肱骨大结节下方5 mm处。用1枚常规螺钉加压固定钢板远端，并用3枚锁定螺钉固定钢板近端。在C形臂X线机透视下，观察骨折复位和钢板位置是否满意，并在钢板近、远端插入锁定螺钉以去除临时固定。切口冲洗，置入引流管，缝合，加压包扎。

1.5.1 对照组

术后用三角巾悬吊患肢在屈肘90°的位置。疼痛明显减轻后，开始行肩关节适度被动功能锻炼和肘、腕、指关节主动功能锻炼。约术后6 周时，将悬吊制动去除。术后3～6个月，进行肩关节力量锻炼。

1.5.2 观察组

在对照组治疗基础上，根据骨折病程，辨证给予中药汤剂口服治疗。①早期（伤后2 周内）给予消肿化瘀汤，方药组成：生地黄20 g，车前子30 g，丹参15 g，姜黄12 g，骨碎补15 g，桃仁5 g，延胡索15 g，茯苓12 g，当归12 g，川芎6 g，续断片10 g，穿山甲6 g和红花5 g。②中期（伤后3～7 周）给予接骨续筋汤，方药组成：熟地黄15 g，姜黄12 g，甘草6 g，骨碎补15 g，白术12 g，茯苓12 g，当归12 g，续断片10 g，杜仲15 g，陈皮10 g，土鳖虫10 g，党参15 g，黄芪30 g和赤芍12 g。③后期（伤后8 周）给予壮骨强筋汤，方药组成：黄芪30 g，骨碎补15 g，盐杜仲20 g，桑寄生15 g，续断片10 g，陈皮10 g，姜黄12 g，鸡血藤15 g，桑枝20 g，枸杞子15 g，狗脊15 g 和白术12 g。阳虚者加肉桂，湿重者加小豆蔻、苍术，具体剂量由医师根据患者情况辨证加减。水煎煮，每日1剂，每日2次温服，共治疗6周。

1.6 观察指标

采用门诊随访或电话随访，随访12 个月，复查X 线片，观察患者术后骨折愈合情况。采用Constant-Murley肩关节功能评分量表评价患者术后患肢功能恢复情况，总分100 分，包括疼痛（15 分）、功能活动（20 分）、肌力（25 分）和肩关节活动度（40 分），分数越高，患肢功能恢复情况越好。

由2 名工作时间10年以上的医师，在伤后2、7、8 周时依据《中医病证诊断疗效标准》［7］对患者骨骼结痂情况进行评分，评分越高生长恢复情况越好。

1.7 临床疗效判定标准

依据Constant-Murley肩关节功能评分判定临床疗效。临床痊愈：Constant-Murley 肩关节功能评分≥90 分；显效：90 分＞Constant-Murley 肩关节功能评分≥80 分；有效：80 分＞Constant-Murley 肩关节功能评分≥70 分；无效：Constant-Murley 肩关节功能评分＜70分。

1.8 统计学方法

将数据录入SPSS 23.0 统计学软件，计量资料用±s表示，计数资料用［例（%）］表示。计量资料比较采用独立t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

观察组的临床总有效率97.5%优于对照组临床总有效率85%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后骨折愈合情况比较

观察组骨折愈合时间为（13.26±1.05）周，对照组骨折愈合时间为（16.89±1.23）周，两组相比差异有统计学意义（t=14.196，P＜0.05）。典型病例影像学见图1、图2。

2.3 两组患者术后1、6、12 个月患肢功能恢复情况（Constant-Murley肩关节功能评分）比较

术后1 个月两组患者患肢功能恢复情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6、12个月，观察组患者患肢功能恢复情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后1、6、12个月患肢Constant-Murley肩关节功能评分比较（±s，分）

表2 两组患者术后1、6、12个月患肢Constant-Murley肩关节功能评分比较（±s，分）

注：与对照组比较，*P ＜0.01。

组别观察组对照组t值P值术后12个月83.56±3.89*74.34±4.67 9.594＜0.001例数40 40术后1个月72.18±3.22 72.25±4.78 0.077 0.939术后6个月82.87±4.83*73.87±3.34 9.693＜0.001

2.4 两组患者伤后2、7、8 周的骨骼结痂评分情况比较

伤后2 周两组患者骨骼结痂评分相比差异无统计学意义（P＞0.05）；伤后7、8 周，观察组患者骨骼结痂评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者伤后2、7、8周的骨骼结痂评分情况比较（±s，分）

表3 两组患者伤后2、7、8周的骨骼结痂评分情况比较（±s，分）

注：与对照组比较，*P ＜0.01。

组别观察组对照组t值P值伤后8周2.78±0.21*2.53±0.37 3.716＜0.001例数40 40伤后2周1.27±0.04 1.25±0.06 1.754 0.083伤后7周2.65±0.23*2.37±0.34 4.314＜0.001

3 讨论

目前，临床治疗肱骨骨折的手术方案众多［8-10］，临床常使用常规三角肌手术入路术式，但该入路方式常可破坏肩关节周围软组织，既会影响肱骨头的血供，亦对术后肩关节功能恢复造成极大的影响，并且容易引起术后并发症，如肩关节僵硬等［11］。研究报道，肱骨近端加压锁定钢板治疗对肱骨近端骨折患者的治疗效果显著，术中出血量少，手术时间短，骨折愈合率高，术后并发症发生率低，疗效确切［12-13］。

本研究对肱骨近端骨折患者锁定钢板内固定的治疗采用的是肩峰下微创小切口入路方式，具有手术切口小和创伤小等优势，可使骨折端直接暴露。内固定术中采用手法推压等方法首先大致复位骨折端，再用克氏针临时固定骨折断端处，之后采用螺钉间接复位、缝合肱骨大小结节和锁定钢板内固定等方法最终复位固定骨折端。采用肩峰下微创小切口的入路方式可实现坚强固定和解剖复位的目的，对肱骨头的血供影响小，且具有保护肩关节周围软组织的作用。同时，既可促进术后骨折愈合，亦可帮助肩关节功能恢复正常，预防肱骨头坏死的发生。另一方面，微创手术既可达到切口美观的目的，亦可缓解患者术后疼痛等不适感，促进患者术后早期功能锻炼，最终有助于预防肩关节僵硬等不良情况的发生。除此之外，微创手术操作简单方便，可简化繁杂的手术步骤，缩短手术时间，减轻手术创伤［14-15］。同时，相比传统钢板，锁定钢板具有减少术中软组织剥离、更加坚强稳定骨折端和降低术后并发症发生率等多种优势，因此治疗肱骨近端骨折的疗效良好。

中医辨证治疗可缓解肱骨近端骨折患者疼痛，减轻关节肿胀，增加关节活动范围，促进骨折愈合，加快肩关节功能恢复［16-18］。中医学认为，骨折辨证用药提倡“早期宜破、中期宜和、后期宜补”［3，19］。为此，本组患者均在内固定微创手术治疗的同时，根据骨折病程辨证给予自拟中药汤剂温服。骨折的中医分型需要以瘀去、新生、骨合为理论指导，①骨折的早期：由于伤后1～2 周内筋骨脉络损伤、血离经脉、瘀积不散、气血凝滞、经络受阻，故要活血化瘀、消肿止痛，故本研究用消肿化瘀汤主之，主要起到消肿止痛、活血化瘀的作用；②骨折的中期：为伤后3 周到骨折接近临床愈合的时间，这个时期肿胀逐渐消退，疼痛明显减轻，瘀肿虽消退而未尽，骨头尚未完全连接，因此这一期要以接骨、续筋为主，故本研究用接骨续筋汤主之，主要起到健脾养血、益气化瘀的作用；③骨折的后期：此时临近愈合，骨痂已生长但不够坚韧，但伤后气血亏虚、肝肾不足，而且伤肢有肌肉粘连，在治疗上以壮筋骨、养气血、补肝肾为主，兼通经活络，故本研究用壮骨强筋汤主之，主要起到补肝肾、强筋骨的作用。

本研究发现，观察组的临床效果优于对照组，且观察组骨折愈合时间短于对照组，术后6、12 个月时，观察组患者患肢功能恢复情况优于对照组，伤后7、8 周时，观察组患者骨骼结痂评分明显高于对照组。结果表明，肱骨近端骨折患者应用锁定钢板内固定治疗具有良好的效果，联合分期辨证论治可有优势互补，加快患者术后肩关节功能康复，有助于患者恢复正常的生活和工作，提高患者的生活质量。

综上所述，肱骨近端骨折患者行微创手术联合分期辨证论治效果良好，手术切口小、创伤小，骨折愈合良好，可促进患肢功能恢复。