稳定性冠心病诊疗中患者参与临床决策质量及其影响因素

高 川, 周俞余，高 莹，何 仲*

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 人文和社会科学学院, 北京 100005；2.中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心内科, 北京 100037)

稳定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)是由于冠状动脉粥样硬化导致心脏供血不足而引起的心脏病，其治疗方式包括药物治疗、介入治疗和手术治疗[1]。由于医学存在诸多不确定性，以医生为主导的临床决策模式往往没有充分考虑患者的价值观，因此急需将医患共同决策(shared decision making，SDM)纳入SCAD的诊疗之中[2]。SDM要求医生充分告知患者备选的不同医疗方案以及其风险利弊，与患者共享信息、共同讨论，是一种医患共同参与的临床决策模式[3]。高质量的临床决策更符合患者的需求，也能促进临床工作的开展。然而目前在中国尚缺少SCAD诊疗的患者决策质量相关研究。基于此，本研究将调查SCAD诊疗中患者参与临床决策质量，并分析其影响因素，以期为促进共同决策在SCAD临床诊疗中的应用提供理论基础。

1 材料与方法

1.1 对象

采用便利抽样的方法，于2021年7月至8月在阜外医院住院病房抽取稳定性冠心病患者。纳入标准：1)年龄≥18岁；2)经诊断患有稳定性冠心病，包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病情阶段，诊断标准依据中国2018版《稳定性冠心病诊断和治疗指南》；3)知情同意者。排除标准：1)急诊入院患者；2)术后复查患者；3)由于视觉、听觉或认知障碍而无法填写问卷的患者。

1.2 方法

1.2.1 患者一般资料调查表：包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、经济水平、居住地。

1.2.2 健康信息：包括患者的就医行为、诊疗情况、家族史等。

1.2.3 心绞痛量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)：共包含5个维度，19项问题。对每个问题逐项评分，按照公式将得分转化为标准积分，公式为：标准积分=(实际得分-该维度最低得分)/(该维度最高分-该维度最低分)×100。评分越高表示患者生活质量及机体功能状态越好。

1.2.4 医疗决策偏好问卷：采用医疗决策偏好(Medical Decision-making Preferences，MDPs)问卷[4]测量患者在医疗决策中的角色偏好，问卷包含一个条目。原始问卷用于确定患者的偏好和各自医师对SDM的看法，本研究中只使用患者问卷。患者需要从5个选项中选择：1=自己做治疗决定；2=听取医生意见后作出治疗决定；3=与医生一起做出治疗决定；4=医生在与患者交谈后做出治疗决定；5=医生独自做出治疗决定。根据回答，患者被分为3种决策偏好：患者主导型(答案1和2)、共同决策型(答案3)医生主导型(答案4和5)。

1.2.5 中文版医患共同决策问卷患者版(SDM-Q-9)[5]：该问卷是在共同决策问卷(Shared Decision Making Questionnaire，SDM-Q)的基础上编制而成，形成了共同决策问卷患者版(9-Items Shared Decision Making Questionnaire，SDM-Q-9)。SDM-Q-9为单一维度问卷，包含9个条目和2个开放性问题，每个条目从“完全不同意”到“完全同意”分别赋分0～5分，总分0～45分。作者建议将原始得分乘以20/9，得到一个从0～100的转换分，得分越高表示患者的决策质量越好。目前该量表已有中文版本，信效度较好，可用于评估患者参与临床诊疗的共同决策过程[6]。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者一般资料及健康信息

共计发放130份问卷，回收有效问卷126份，有效率96.9%。

共计纳入126例患者，男性94(74.6%)例，平均年龄为(57.6±10.9)岁；行药物治疗的患者40(31.7%)例，行介入治疗的患者71(56.3%)例，行手术治疗的患者15(11.9%)例。

2.2 患者决策质量及偏好

18(14.3%)例患者决策偏好属于“1”类，32(25.4%)例患者属于“2”类，26(20.6%)例患者属于“3”类，42(33.3%)例患者属于“4”类，8(6.3%)属于“5”类；患者主导型50(39.7%)例，共同决策型26(20.6%)例，医生主导型50(39.7%)例。

患者的SDM-Q-9平均得分为81.39，各条目得分情况见表1。

2.3 患者参与临床决策质量影响因素分析

2.3.1 单因素分析:患者的家庭年收入、治疗满意程度和患者决策偏好对决策质量有显著性影响(P<0.05)，家庭年收入较高、治疗满意程度高和主动型决策偏好的患者决策质量更高(表2，3)。

表1 患者SDM决策质量各条目得分Table 1 Score for each item of SDM(n=126，%)

表2 患者参与临床决策质量影响因素Table 2 Influencing factors of quality of patient involvement in clinical decision-making(n=126)

表3 患者参与临床决策质量影响因素Table 3 Influencing factors of quality of patient involvement in clinical decision-making(n=126)

2.3.2 多因素分析

以决策质量为因变量，以家庭年收入、文化程度、治疗满意程度和患者决策偏好为自变量(表4)，进行二元Logistic回归分析。回归结果显示，合作型患者决策偏好和治疗满意程度高的患者决策质量更高(表5)。

表4 二元Logistic回归变量赋值Table 4 Variable assignment for binary logistic regression

表5 患者参与临床决策质量影响因素Logistic回归结果Table 5 Logistic regression results of influencing factors of quality of patient involvement in clinical decision-making

3 讨论

SDM这一理念在20世纪兴起，并在90年代成为欧美地区流行的医疗决策模式，中国在近10年中关于SDM的研究逐渐增加，但大多是一些理论研究和综述，缺少实证研究。

SCAD患者更偏向于主动型和合作型的临床决策模式，这一结果与其他研究[7-8]存在差异，分析原因可能是患者决策偏好与疾病类型和治疗方式相关，病情严重的患者更愿意参与临床决策。此外，SCAD诊疗中患者的决策质量优于国外相关研究[9]，可能原因是其他研究纳入的是门诊或者基层患者，而本研究纳入的是住院患者，患者有更多的时间和医生沟通。进一步分析各条目的得分情况，代表患者的决策偏好和价值澄清的条目2、6、7得分较低，这反映了现有的临床决策模式和共同决策的差距。现有的临床决策模式为知情同意，体现为告知与授权的契约关系[10]。而共同决策强调患者参与、患者决策，打破了医生的权威框架，变成对话和开放的沟通过程。而这正是当下临床决策模式需要改进的地方。

患者的决策质量与患者的人口社会学特征无关，而与患者决策偏好存在很大的相关性，这与理论分析结果相反[11]。同时，治疗满意程度与决策质量之间也存在相关性。从因果关系上可以推断，患者的决策偏好影响了决策质量，而决策质量又进一步影响了治疗的满意程度。这说明在患者的层面，患者的决策偏好是影响决策质量最重要的因素。决策偏好代表了患者的价值观，难以改变。因此想要提高患者的决策质量，从患者入手收效甚微，这一点可以解释诸多针对患者开展的决策辅助工具(decision aids，DA)并未对患者的决策质量产生效果[12]。作为一个医患共同参与的过程，提高决策质量也许需要医生和医疗机构做出更多的改变。

综上，在SCAD诊疗中，从患者层面而言，合作型的决策偏好会提高决策质量，并提高治疗满意度。患者本身的因素不会影响决策质量，提升患者参与临床决策质量需要从医生和医疗服务机构入手。