从一例误诊为肺炎的肺栓塞引来的反思

赵子忠，高宇浩，钟亮环，蔡彦

（1.容县人民医院，广西玉林 537500；2.广州中医药大学，广东广州 510405；3.广东省中医院，广东广州 510120）

肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，其中肺血栓栓塞症是最常见的急性肺栓塞类型。肺血栓栓塞症多可出现胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥等症状，但其症状缺乏特异性，有些患者甚至完全无症状表现，这为临床上及早准确诊断肺栓塞增加难度，有时甚至出现漏诊及误诊。而且有研究指出，有12.9%～37.5%的肺栓塞患者初诊时会考虑肺炎，并认为肺炎为肺栓塞最常误诊的疾病之一[1]。由此可见，不典型的肺栓塞往往很难与临床中常见的肺炎相鉴别，笔者在临床中也遇到不少误诊为肺炎的肺栓塞，为更好地从初诊为肺炎的患者中尽快识别诊断出肺栓塞，特就1例病例谈谈肺栓塞的诊断思路及反思。

1 病例资料

患者罗某，男，47岁，既往体健，主因“胸痛、发热、咳嗽咯痰1天”入院，患者1天前出现右侧胸胁部疼痛，吸气时明显，发热，最高体温38.6℃，少许气促，无寒战恶寒，偶有咳嗽咯痰，痰中偶有血丝，无双下肢浮肿，在外院查血常规：WBC 12.98×109/L、N%73.1%，胸片提示双下肺炎症，予抗感染、对症止痛治疗后患者症状有所缓解，但随后仍有胸痛，遂完善胸部CT平扫（图1）提示：左上肺后段、舌段、右中肺、双下肺背段及各基底段多发炎症，双侧胸膜增厚，并转至我院治疗。来我院时患者仍诉右侧胸胁部疼痛，较前有所减轻，暂无发热气促，偶有咳嗽咯血丝痰，查体：T 37.0℃，R 24次/min，P 89次/min，BP 124/78mmHg，2L吸氧下外周血氧饱和度94%。查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音，余查体未见明显阳性体征。

入院后完善相关检查：血常规：WBC 13.07×109/L、N%75.6%；凝血：AT 60.2%、INR 1.23R；D-二聚体3.06mg/L FEU；CRP 121mg/L；降 钙 素原0.06mg/mL；肺炎支原体阳性1:160；心酶、肌钙、肝肾功能均正常。未吸氧下动脉血气分析：pH 7.451，PO263.1mmHg，PCO235.7mmHg；心电图：窦性心律，正常心电图；心脏彩超：EF 68%、MPA 21mm，肺动脉未见扩张，左室、右室稍扩大，主动脉瓣、二尖瓣少量返流，左室顺应性减退。

患者外院胸部CT提示双肺多发条片状影，边界模糊，其内可见支气管充气征，按照2016年版《中国成人社区获得性肺炎诊治指南》似乎社区获得性肺炎诊断明确，但患者在外院经抗感染、对症止痛治疗后仍有胸痛症状，且此患者出现咯血、血气提示氧分压偏低、D-二聚体升高，需要注意排除肺栓塞可能，后行肺动脉增强CT（图2）后提示左、右肺动脉及分支内见多发充盈缺损，较大约为1.9×1.0cm，肺栓塞诊断明确，予rt-PA溶栓、抗凝等治疗后患者胸痛症状明确好转，10天后复查血气：pH 7.421，PO275.4mmHg，PCO242.2mmHg，胸部CT增强（图3、图4）提示：左、右上、下肺动脉栓塞与前相比范围较前缩小，双肺多发炎症较前明显吸收好转。

图1患者治疗前CT平扫影像

图2患者治疗前CT增强影像

图3患者治疗后CT平扫影像

图4患者治疗后CT增强影像

2 讨论

肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺栓塞发病率、误诊率、病死率高，是内科急危重症之一[2]。其中肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）是最常见的肺栓塞类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。肺栓塞的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊肺栓塞[3]，其中胸痛、咯血、呼吸困难又被称作肺梗死三联征而为人熟知，但有研究报道肺栓塞患者最常见的症状并不包括咯血，却是呼吸困难、胸痛和咳嗽，总发生率达96.1%，呼吸急促、心动过速和深静脉血栓形成的体征是最常见的临床体征，但三种常见的体征总体发生率＜50%[4]。肺栓塞的症状和体征敏感性与特异性均不高，这对临床及时诊断肺栓塞带来困难，甚至常常出现漏诊、误诊的情况，有研究证实[5]，大约1/3的肺栓塞患者会被延迟诊断或错误诊断。由此可见，对于肺栓塞这种发病率及病死率均高、严重危害人民身体健康的疾病，及时明确诊断尤为重要。

但在临床实践中，常常会遇到很多临床症状、体征、实验室检查与肺炎均极为相似的肺栓塞，如有发热、咳嗽等急性症状，血常规提示白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白、降钙素原升高，胸部CT提示肺炎，按照中国成人社区获得性肺炎指南可以诊断为肺炎。因此，需要更加关注肺炎与肺栓塞之间的鉴别及其中有特色的一些检验指标。

D-二聚体在肺栓塞的诊断中具有重要意义，是肺栓塞与肺炎鉴别的一个重要指标，虽然其特异性差，并且在肺炎中亦会呈升高趋势，升高并不能说明患者一定存在肺栓塞，但有研究亦表明肺栓塞和社区获得性肺炎相比，其D-二聚体呈明显上升水平[6]。此外如超声心动图提示三尖瓣反流、肺动脉压增高、右心房扩大比例较高，影像学可见楔形阴影和肺纹理稀疏/纤细，下肢静脉血栓，难以解释的低氧血症，常规抗感染治疗无效等，以上表现可以作为肺栓塞与肺炎进行鉴别诊断的依据之一。

但本例患者症状、体征及实验室检查均带有一定迷惑性，更为容易造成误诊。患者中年男性，既往体健，来诊时症状有发热、咳嗽、痰中带血丝，但气促不明显，无VTE体征，血常规白细胞及炎症指标均升高，D-二聚体轻度升高，血氧偏低，且并无肺栓塞的高危因素，以至外院初诊考虑肺炎、胸膜炎，并予对应治疗，且症状一度有好转，心电图、心脏彩超均无明显异常，而且外院已行胸部CT平扫考虑双肺渗出性病变，其与肺栓塞指南所提及的“肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影”不符，更加容易误诊为肺炎，并由此推断是炎症渗出所致的高凝状态及氧合稍低，貌似一切皆能说清，但实际上患者的双肺渗出却是由于病变部位血管阻塞导致局部的缺血坏死，从而出现的炎性渗出反应。正如有文献提及的[7]，当临床出现无基础疾病以胸痛、呼吸困难为主要表现的中青年患者应考虑肺栓塞的可能。从本例病例中可反思和学习到，对于出现难以用普通肺炎解释的胸痛、咯血等症状，伴有D-二聚体相比普通炎症明显升高、出现低氧血症的患者，即使有类似社区获得性肺炎的症状及影像学，均需要考虑有无肺栓塞可能，最好完善胸部CT增强检查，而非单单行胸部CT平扫，从而尽早明确诊断，使患者能得到及时、准确的治疗。