老年髋部骨折不同内固定方式对术后谵妄影响*

黄艳，陶涛，黄佰万，梁欣，于品仙，钟华

（广东省湛江中心人民医院，广东湛江 524400）

谵妄属于一种术后并发症，属于一种短暂性器质性脑综合征，该病症患者在临床上常常表现为精神错乱、睡眠障碍、记忆障碍等，老年患者本身机体状况较差，更容易在术后出现谵妄[1-2]。由于老年人常伴有骨质疏松症状，导致骨头脆性增大，容易发生骨折，其中髋部骨折较为常见。髋部骨折手术种类较多，均具有一定疗效，但是患者在术后发生谵妄的概率较大，为了控制谵妄相关危险因素的发生，诸多学者认为手术的不同内固定方式将会影响术后谵妄的发生情况[3-4]。本科室在实施PFNA内固定后，患者在术后发生谵妄的例数明显减少。为了进一步研究不同内固定对POD的影响，本文将对所选取的76例此老年髋部骨折患者围绕此内容展开研究分析，研究的具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院于2017年6月～2019年12月收治的76例老年髋部骨折手术患者作为本次的研究对象，其中45例采用动力髋螺钉（Dynamic Hip Screw,DHS）进行内固定的患者纳入A组，另外31例采用股骨近端髓内钉（Proximal Femoral Nail Antirotation,PFNA）的患者的纳入B组。A组：男性20例（44.44%），女性25例（55.56%），年龄65～82（73.52±6.63）岁。B组：男性13例（41.94%），女性18例（58.06%），年龄67～81（74.38±7.12）岁。对比两组患者的一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），可进一步展开比较。所选取的患者均经过了我院伦理委员会的审批和同意，均为自愿接受本研究调查，且与我院签署了知情同意书。

1.2 纳入标准 经临床诊断和影像学检查确诊为髋部骨折者；年龄＞65周岁；髋部骨折的原因为外伤；患者对检查和手术方式均知情同意，并签署相关协议。

1.3 排除标准 合并严重的老年痴呆或其他精神疾病，难以正常交流；急诊手术患者；多发伤患者；术前就存在认知功能低下以及术后脑血管疾病患者；研究过程中死亡患者。

1.4 方法

A组：采用动力髋螺钉进行内固定，患者采取仰卧体位，通过X线监控进行复位后，选取患者髋关节外侧进行手术切口，从股骨粗隆顶点开始，切口长度在10～15cm之间，将骨折线暴露后，进行进一步复位处理，在粗隆下端2～3cm处进针，将加压螺钉导针钻入股骨头，扩髓后将加压螺钉旋入，随后将侧方钢板置入、固定。将切口冲洗干净后，逐层关闭缝合，并留置引流管。

B组：采用股骨近端髓内钉进行内固定，体位和复位同上，将牵引床向患者健侧倾斜15°左右后开始手术。从大粗隆上缘到头侧进行手术切口，切口长度在6～8cm之间，将臀中肌分离，在大粗隆顶点处梨状窝行开孔处理后，将导针插入，扩髓后将导向主钉插入，随后将防旋钉旋入，远端交锁钉锁入动力孔。切口冲洗、缝合，留置引流管。

1.5 观察指标

1.5.1 手术指标 包括手术时间、显性失血量和隐性失血量。

1.5.2 POD相关因素 包括低氧血症、睡眠时间、疼痛评分[5-7]。疼痛评分采用VAS视觉疼痛量表评定，评分越高表明疼痛感越强烈。

1.5.3 POD发生情况 包括POD发生例数、发生POD持续时间和谵妄严重程度评分（Delirium Rating Scale,DRS）。DRS评分高表示谵妄程度越严重[8]。

2 结果

2.1 对比两组患者的手术指标 结果显示，B组患者的手术时间、显性失血量和隐性失血量明显低于A组（P＜0.05）。详见表1。

表1对比两组患者的手术指标（±s）

表1对比两组患者的手术指标（±s）

注：与A组比较，①P＜0.05

组别A组B组例数45 31手术时间（分钟）116.89±20.65 102.23±18.26①显性失血量（ml）373.44±25.28 355.97±22.31①隐性失血量（ml）434.13±24.31 398.13±19.65①

2.2 对比两组患者的POD相关因素发生情况 结果显示，B组患者的低氧血症发生率、疼痛评分均小于A组（P＜0.05），且睡眠时间值高于A组（P＜0.05）。详见表2。

表2对比两组患者的POD相关因素发生情况（±s）/[(n)%]

表2对比两组患者的POD相关因素发生情况（±s）/[(n)%]

注：与A组比较，①P＜0.05

组别A组B组例数45 31低氧血症发生（例）15（33.33）4（12.90）①睡眠时间（小时）4.61±1.02 6.28±1.35①疼痛评分（分）7.21±1.28 5.38±0.88①

2.3 对比两组患者的POD发生情况 结果显示，B组POD发生率、持续时间以及DRS评分小于A组（P＜0.05）。详见表3。

表3对比两组患者的POD发生情况（±s）/[(n)%]

表3对比两组患者的POD发生情况（±s）/[(n)%]

注：与A组比较，①P＜0.05

组别A组B组例数45 31 POD发生（例）12（26.67）3（9.68）①持续时间（天）4.56±1.23 2.66±0.68①DRS评分（分）16.23±3.59 9.63±2.94①

3 讨论

内固定手术是目前治疗老年髋部骨折较为有效的方式，但在手术中，不同的固定方式对手术的时间以及患者出血量等均具有一定的影响，而这些方面所受到的影响将直接决定患者在术后是否发生POD[9-10]。POD是一种急性脑功能障碍综合征，由于老年患者自身的身体素质基础较差，加之在年龄增长的同时伴有基础疾病、器官功能降低等，POD成为了老年患者在手术后的主要并发症。许多研究指出，术后POD是导致患者术后不良转归的重要风险之一，POD持续的时间越长，致残率越高，甚至可导致患者死亡[11]。因此，分析内固定方式，临床治疗选择术后POD发生风险较小的手术对提高患者手术疗效和安全性具有重要帮助。

在本次研究中，与采用DSH进行内固定的患者相比，采用POD进行内固定的患者，其手术时间更短，失血量更少，POD发生率更低，且POD发生的持续时间更短。DSH是由加压螺钉、套筒钢板组成，拉力螺钉具有滑动加压作用，与侧方套钢板筒一起将股骨头颈段和股骨干形成整体，属于一种髓外固定方式。PFNA运用了螺旋刀片锁定技术，能在较大程度上避免对股骨颈骨量的丢失，并且对旋转和轴向作用力的抵抗效果较好，进而固定强度得到了提升，仅采用螺旋刀片来打压固定，促使手术操作更为简单，加之手术中使用牵引床来调整患者体位，有效缩短了手术时间，进而减少了失血量[12]。经过许多研究证实，疼痛、低氧血症、贫血等是引发患者术后出现谵妄的危险因素。PFNA内固定术的手术时间和失血量更少，因此，患者发生低氧血症和贫血的可能性更小；且手术切口更小，术后疼痛感相对更轻。所以，PFNA内固定术患者术后发生谵妄的例数更少，即使发生谵妄，其严重程度低于DSH内固定术的患者。

综上所述，在老年髋部骨折手术中，采用PFNA内固定能有效缩短手术时间，降低患者的显性和隐性失血量，减少POD相关因素的发生，降低POD的发生率和持续时间，值得临床推广应用。