非酒精性脂肪性肝病患者中医证型与血清铁蛋白、转铁蛋白及CAP相关性*

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)目前已成为全球众多国家最常见的慢性疾病，在我国已上升为第一大慢性肝病

。Bedogni等

首次报告了NAFLD的全球患病率为24%～25%。我国约为20%

。在临床实践中，根据NAFLD患者表现出的不同的症状、体征可将其分成不同的中医证型。而NAFLD的西医发病机制中，铁的代谢紊乱与其发病密切相关。血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白(TRF)不仅是铁代谢的重要指标，也是肝脏受损的指标。肝脏脂肪变性程度与NAFLD病情轻重密切相关，目前利用Fibroscan检测肝细胞脂肪含量的敏感性高于B超诊断。因此，研究NAFLD患者中医证型与SF、TRF、受控衰减参数(CAP)之间的关系，可以从铁代谢及肝脏脂肪变性两个方面为阐释本病中医病因病机提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取厦门市中医院肝病中心2018年9月至2020年3月期间门诊或住院部诊断为NAFLD的患者共120例。其中男95例(79.2%)，女25例(20.8%)；青年(18～44岁)97例(80.8%)，中年(45～59岁)20例(16.7%)，老年(≥60周岁)3例(2.5%)。肝郁脾虚证43例(35.8%)，痰浊内阻证33例(27.5%)，湿热蕴结证34例(28.3%)，痰瘀互结证10例(8.3%)。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组、中国医师协会脂肪性肝病专家委员会联合制定的《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》

。中医辨证标准：参照2017年《非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见》，分为肝郁脾虚证、痰浊内阻证、湿热蕴结证、痰瘀互结证4种证型

。分别由2名副主任医师根据患者症状、舌脉象，四诊合参，进行辨证分型，若辨证结果一致则确定证型，当辨证存在不同时，再由1名主任医师介入讨论，3位医师讨论后确定证型。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄18～65岁；②知情同意，且自愿参与本课题；③符合上述诊断标准。排除标准：①胆红素异常或肝癌患者；②合并血液系统疾病、帕金森病、遗传性铁蛋白缺乏症、慢性感染、慢性消化疾病等其他疾病出现铁代谢指标异常者；③合并甲状腺疾病、垂体前叶功能减退症、慢性肾上腺皮质疾病、痛风等内分泌代谢异常者；④反复输血或近4周内接受铁剂治疗或减肥药、降脂、降糖、降转氨酶治疗者；⑤合并病毒性肝炎及人免疫缺陷病毒感染等；⑥经期、妊娠或哺乳期者；⑦无法配合诊治者。存在以上任何一项即排除。

社会化协同过滤算法是充分利用用户间的信任关系来改善协同过滤面临的数据稀疏和冷启动问题.然而无论是用户的评分数据还是信任关系数据，都存在隐私泄露的风险.加强隐私保护是推荐系统改善服务质量的目标之一[25].针对目前流行的社会化关系的协同过滤算法TrustSVD，本文提出将定义严格、可证明的差分隐私保护引入其中.针对提出的新策略DPTrustSVD，文中从理论上分析了其隐私保护的性能，并在真实数据集上检验了其在社会化协同过滤应用中的预测表现，结果表明，本文提出的新策略与无隐私保护的TrustSVD具有相近的预测准确率，与做类似保护的DPSVD算法相比获得了更优的预测准确率.

2.1 各组患者BMI、肝功能、血脂、SF、TRF及CAP水平见表1。

艺术修养是“对于各种艺术形态的认知、分析、判断、情意与创作，这些艺术形态包含设计美感的人类活动及其产品”以及“个人对于艺术的解析、判断与表现能力的综合体。”[2]艺术修养体现在思想、知识、情感、艺术等四个方面。

NAFLD是代谢相关性疾病，不仅可以导致肝病进展甚至死亡，并且与肝外其他疾病的高发密切相关。一些中药已被证明在治疗高脂血症和脂肪肝方面有效

，而中医证型是中医治疗的基础。因此，中医证型是中医学研究的关键所在。

陈桥驿先生埋首书海写成的《水经注地名汇编》是一个开创性的浩大工程，他说“衷心希望以这样一个初步的开端抛砖引玉，促使《水经注》地名研究的发展。”[4]

2 结果

1.4 观察指标 丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、碱性磷酸酶(ALP)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC) 、血尿酸(UA)、SF、TRF、CAP。肝功能、血脂、血尿酸以Abbtt laboralories公司生产的全自动生化分析仪(型号ARCHECT c1600)，运用Abbtt laboralories生物试剂盒进行测定；SF通过化学发光法由雅培化学发光仪i2000测定；TRF采用免疫学方法，由BNⅡ9(西门子)全自动蛋白分析仪测定；CAP 空腹情况下采用法国EchoSens公司生产的肝纤维化无创扫描仪(Fibroscan)502机型检测。

2.2 各组患者性别、年龄分布 见表2。

(一)社会热点事件。由于某一事件成为人们关注的社会热点，因而人们制造出许多与之相关的词语并在网络交流中广泛运用。如：

2.3 NAFLD中医证型影响因素分析 多元Logistic回归分析显示，本研究模型拟合信息提示模型有效(χ

=77.480，

<0.001)。SF(

=0.005)、CAP(

=0.022)、性别(

=0.008)在4个证型中差异有统计学意义。纳入性别、BMI、ALT、AST、γ-GT、TG、CAP、SF水平构建多因素Logistic回归方程。结果发现以肝郁脾虚证为对照，CAP、SF均是其与痰浊内阻证、湿热蕴结证、痰瘀互结证比较具有统计学意义的影响因素，γ-GT是其与痰瘀互结证比较具有统计意义的影响因素。见表3、表4。

3 讨论

中医学将NAFLD归为“肝癖”“肝痞”“胁痛”“积聚”“痰症”等范畴，病因病机概括如下：素体胃阳偏盛、饮食不节、过食肥甘致胃中热与水谷积滞，湿热内蕴；肥胖多痰或生冷过度、痰湿积聚于内。脾胃痰湿积聚，肝气疏泄无力、脾失健运，日久成瘀，痰瘀交结，最终使得肝脏脉络痹阻不通,本病总的病机可以概括为湿、 痰、瘀。NAFLD西医发病机制中，铁代谢紊乱与其密切相关，NAFLD患者均存在铁超载现象。铁超载可引发脂质过氧化，进一步损伤肝细胞，加重脂肪肝

，SF水平与肝脏脂肪含量呈正相关

，测定SF水平可以初步估计体内铁超载程度。同时，肝细胞损伤时，沉积在细胞内的铁可能从受损的肝细胞中释放入血，同时影响了TRF水平

。因此，NAFLD患者铁负荷情况和中医的痰湿、痰瘀产生的过程有类似之处，两者之间理论上存在相关性。

本研究显示，NAFLD患者以肝郁脾虚证居多，痰瘀互结证最少。男性患者在湿热蕴结证的比例高于女性，女性患者在痰瘀互结证的比例高于男性。男子气血旺盛属阳，阳刚多热，湿邪最易与热相合，常有湿热蕴结之证。女子属阴主血，因生理和孕、哺过程耗气伤血，气机阻滞，多虚多瘀。不同中医证型患者的ALT、AST、γ-GT、TG水平比较，差异有统计学意义，其中湿热蕴结证患者转氨酶及γ-GT水平最高，提示湿热蕴结证肝脏炎症程度高于其他证型，与以往研究一致

。痰浊内阻证的TG水平高于肝郁脾虚证，从而证明了痰浊内阻证血脂代谢紊乱程度重。

SF、CAP与NAFLD患者中医证型存在相关性，两者是中医证型的影响因素。不同中医证型中SF水平、肝脂肪变性程度不同。肝郁脾虚证的SF、CAP水平分别低于痰浊内阻证、湿热蕴结证、痰瘀互结证。提示肝郁脾虚证可能是NAFLD病情最初阶段，此证肝脏脂肪变性程度也最轻，与林立等

探讨NAFLD中医证型与肝活检相关性研究一致：肝郁脾虚证的NAS积分均低于痰湿内阻证、痰瘀互结证、湿热蕴结证。多分类Logistic回归分析提示以肝郁脾虚证为参照，SF、CAP水平升高为痰浊内阻证、湿热蕴结证、痰瘀互结证的影响因素，γ-GT是诊断为痰瘀互结证的危险因素。

本研究初步证实中医证型和SF、CAP存在一定相关性，在一定程度上阐释了中医证型的科学内涵，为中西医结合治疗NAFLD提供了临床依据。中医证候反映的是机体在某一阶段的病因、病机及病位等整体状态。临床上选用的实验室指标，都只是单一从某个角度评估病情变化，因此很难根据实验室指标对中医证型进行精准区分，这一点与本次研究结果相符。本临床试验属于观察性、横断面研究，根据临床实际情况入组，各证型入组病例和NAFLD发病的中医证型情况基本相符，今后可进行前瞻性随机对照研究，进一步提高结论精确性，这也提示了现代中医对于辨证分型的客观化研究，依旧需要更多临床的实践和探索。

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