拓展王伯祥教授“肝络瘀阻”学说 构建中医肝病分期辨证体系

最近，中华中医药学会肝胆病专业委员会邀请笔者就“毒损肝络”假说做一总结回顾

。回首往事，正是王伯祥教授对瘀血理论的重视和第一手临床资料，为大家提供了研究思路。1995年，笔者发文中谈到王老的临床思路

：慢性乙型肝炎全程均有血络瘀阻之征，仅轻重程度差别而已，活血通络可减轻肝脏瘀血状态、活跃肝脏微循环、促进肝脏胶原代谢和纤维吸收、减轻肝细胞变性坏死、抑制炎症反应、调整机体免疫功能、解除胆汁瘀积、改善蛋白质脂肪代谢和肝组织病理等等。因而他以活血化瘀药物为先导，常用鳖甲、炮穿山甲、土鳖虫、地龙、僵蚕、蜈蚣、牡蛎、三棱、莪术、丹参等药物，并根据不同病情分别配合解毒、疏肝、养阴、化痰、祛湿、消滞诸法，临床多有效验。

2386 已知A1E1、A2E2是⊙O的两条弦，且A1E1∥A2E2，A1E1=A2E2，直径BF⊥A1E1于O1，交A2E2于O2，点C在上，CA1、CA2分别交直径BF于点P1、P2，BC交A1E1于Q1，交A2E2于Q2．

1 研究背景

1.1 肝病血瘀证的临床与实验研究 20世纪70年代，王伯祥教授在湖北中医学院附属医院筹备成立了“脏象肝病研究室”，最初以中医肝病为研究对象，开展了大量的研究工作。80年代起，在他的带领下，医院承担了病毒性肝炎国家“六五”到“九五”攻关项目，研究室也相继发展成为“脏象肝病研究所”和“国家中医肝病中心”。在此期间，根据“慢性肝病三部曲”，他指导笔者以肝纤维化、肝硬化、肝癌前病变、肝细胞癌等病理改变，探讨“肝病血瘀证”的临床检测指标和中医药干预的实验研究，发表了系列论文，见表1。随后，“肝络瘀阻证治研究”获得中国中西医结合学会2008年度科学技术三等奖、深圳市2008年度科技创新奖。

表1中发表的系列研究文章提示：①肝脏病理改变主要为碎屑坏死、桥形坏死、界板大破坏及纤维组织增生或假小叶形成；②肝功能：白蛋白减少、球蛋白特别是γ-球蛋白升高，A/G比值下降甚或倒置；③血液流变学：高血粘度、血沉、血沉方程K值增高，全血粘度的变化无规律。进一步分析为非阴(血)虚型血瘀表现为血粘度、红细胞压积增高，而阴(血)虚型血瘀上述指标降低；④器官血流量：肝血流图波型、波幅及比值明显异常；⑤外周微循环：舌尖微循环微血管扩张及血流量减少，甲皱微循环微血管畸形、血流紊乱及管绊出血；但其改变与血瘀证有时并不平行；⑥动物实验：以肝脏病理学、电镜、免疫组化、肝组织及血清中反映胶原代谢的酶和代谢产物等方面，均证实活血化瘀药物及复方不仅可抑制(阻断)肝内纤维组织的增生，而且可使已形成的纤维重吸收。提示肝病血瘀证候产生的直接原因是Dise间隙ECM成分，尤其是间质性胶原沉积增加，沿窦周呈连续分布，使肝窦毛细血管化，增加了肝脏弥散屏障，使肝细胞营养受限，同时造成肝窦组织结构和血流改变，最终导致门静脉高压。

实际上，肝病血瘀证的组织病理学改变主要表现在炎症活动度、肝纤维化、假小叶形成、异性肝细胞增生和癌结节形成等。肝病血瘀证患者肝功能慢性损害表现突出，与纤维化指标、门静脉高压引起的改变密切相关，肝病血瘀证患者不仅存在着全身血流动力学和血液流变学异常，肝脏局部的血液循环障碍也十分明显，肝病血瘀证与病毒标志物密切相关。

因此，当时归纳肝病血瘀证的基本内涵为：肝病血瘀证主要是邪毒内侵、正邪交争所导致的肝内气血凝滞、络脉瘀阻所引起的一系列组织病理学、病理生理学改变，以及相应的证候表现

。

1.2 肝病血瘀证客观化研究的反思 在研究过程中，笔者发现肝病血瘀证不是一种固定状态，而是一个动态的发展变化过程，在不同个体、不同病证、不同阶段，其组织病理学和病理生理学改变存在着较大的差异。例如肝脏从炎症、坏死和纤维增生过渡到假小叶形成，以乃异性肝细胞增生和癌结节形成，它经历了慢性肝炎-肝硬变-肝癌3个步骤，其病理改变存在质的差异，但从中医角度讲，都是肝络瘀阻，是肝病血瘀证的渐进过程

。

2.3 “毒损肝络”假说指导下的辨证模式

由于温度变量没有明确的界限,因此其分类可以通过模糊集理论的软划分来实现。根据温度变量的相似度或亲疏性质,模糊聚类分析通过模糊相似关系来实现温度变量的分类。为了使处理过程简单直观,一般将相似关系转化为模糊矩阵,然后进行模糊聚类分析。

在浇筑垫层中要根据平面形状和几何尺寸，以及场地大小等条件预先划分好浇筑区域和浇筑顺序，保证混凝土均匀浇筑，严禁集中浇筑。浇筑过程中随时观察并纠正由于混凝土流动和施工冲击而使聚苯板软垫层移动。

1.2.2 检测指标的非特异性 我们在众多生化指标的普筛过程中发现，虽然某些指标与肝病血瘀证有一定的相关性，但离散度大，特异性差，无法实现其诊断价值。原因包括：①肝病血瘀证的临床表现包括10个方面的内容，我们规定具有3项者可诊断，可见不同样本之间存在明显的差异性，从症状鉴别诊断学的角度看，每一种临床表现都可能存在不同的病理生理学意义，进一步的排列组合则差别更大；②关于对照组的设立，往往采用瘀血证和非瘀血证进行对照，而临床实际是二者并无明确的界限，即纯粹的肝病血瘀证是不存在的，无论处于肝脏疾病的何种阶段，它都会兼夹其他表现如气虚、气滞、阴虚、阳虚等，这是证本质研究的“通病”；③肝病血瘀证诊断来源于疾病表象，但临床表象具有异质性，要弄清楚其中的差异，必须找出临床表现与病理解剖学、病理生理学之间的内在因果关系。例如，白蛋白合成不足或门静脉高压所致腹水和水肿，肝细胞坏死或胆汁淤积形成的黄疸，病理生理学机制不同。

1.2.3 内涵外延的非确定性 从上述肝病血瘀证的定义看，似乎是中西医结合概念，实际上非中非西，难以统一：①邪毒内侵、正邪交争是中医病因学、发病学理念，缺乏确定性内容以便实证；②肝内气血凝滞、络脉瘀阻，是脱离肝病发生组织学基础的思辨，并不符合客观的病理学表现；③肝病血瘀证的证候表现，并未结合机体组织病理学、病理生理学改变进行相应的实证研究，缺乏相对的规律性认识。上述可见，肝病血瘀证并非是一个定义明确、可操作、可检验的科学概念。

在整体探索性因素分析基础上，对分层面进行探索性因素分析，根据分析结果决定各层面所要保留的题项数，从而使量表的整体结构和各分量表的内部结构都更为合理．采用主成分分析法和最大变异法对各层面进行探索性因素分析，结果显示每个分层面各萃取出一个因素，通过题项的共同度和因素负荷率看出，各题项变量均能反映其因素构念，没有题项要删去，具体因素分析结果如表1~3所示．

1.2.4 证候造模的笼统性 在湖北省自然科学基金课题“鸭乙型肝炎肝纤维化模型的研究”过程中，虽然鸭肝纤维化形成过程中表现的一系列血瘀证征象，如鸭肝肿大，质地变硬，鸭体瘦小，羽毛稀疏，食少纳减，舌下络脉迂曲，舌质紫暗等

，但它就是鸭肝病血瘀证动物模型吗

？显然是不够的：①中医学病因本身比较模糊，乙型肝炎病毒与二乙基亚硝胺、四氯化碳、牛血清白蛋白等所致的肝纤维化虽然大同小异，但差异毕竟是存在的；②肝病血瘀证的归属主要根据临床表现，动物缺乏主诉，体征也不明显，无法吻合病证的实际情况；③动物模型在不同阶段存在着不同程度、不同性质的差异，不可以肝病血瘀证模糊处之；④由于方药作用机制的复杂多样性和证、治对应关系的不确定性，导致方药反证法在肝病血瘀证动物模型上的无能为力。

2.4.4 变证丛生期 以救逆为主，采用中西医结合治疗。临床根据不同的坏症，采用相应的治疗方法，配合针对主要病机的剔毒通络治法。

2018第十六次全国中西医结合学会耳鼻咽喉科学术年会暨中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志第七届第二次编委会议纪要（高娜 钱晓青 何子彧 韩朝）5∶插页

伴随诸如此类的矛盾心理，笔者期望通过现代肝病病理组织学、病理生理学成果，结合中医学病因病机理论，在提出邪毒致“肝病血瘀证”基础上

，以“毒损肝络”假说为中心，构筑当代的中西医结合肝病临床诊疗体系。

日本的转基因立法原则与欧盟、美国均不同，既不是宽松的的“实质等同”原则，也不是严格的“风险预防”原则，而是“不鼓励，不支持，但允许其适度适当发展”的中间原则。日本的此种原则是由其粮食生产环境所决定的，日本国土面积小耕地不足，粮食主要依靠进口，而转基因水稻等的高产极有利于解决日本的粮食问题，所以日本对转基因食品的发展保持着该种审慎态度。

“毒损肝络”假说由北京中医药大学 2003级博士生孟捷提出

，他阐述了该假说的 5个要素：①药毒侵入是直接致病因素；②病变部位在肝之络脉；③脾胃虚弱是发病的内在因素；④毒损肝络是病机关键；⑤解毒通络是重要治则。随后，姚乃礼教授发表了《慢性乙型肝炎毒损肝络病机探讨》

之文，结合古今文献论述了慢性乙型肝炎的病机特点；王亚平提出“痰瘀”、“伏毒”为脂肪性肝炎的主要病因

，“毒损肝络”广泛存在于脂肪性肝炎的病理损害过程中，解毒化痰通络法能有效改善其病理损害，在脂肪性肝炎的防治中有较高的实用价值；于淼

提出“毒损肝络”为2型糖尿病、IR的病理基础；牛建昭

提出酒精性肝纤维化“毒损肝络”的病机假说。我们在以上探索下，从以下几方面进一步延伸“毒损肝络”假说的实际范围和应用价值

。

2 构建基于“毒损肝络”假说的中医药诊疗体系

2.1 假说服务的诊疗体系 现代肝病包括病原体感染、肝脏占位性疾病、代谢紊乱引起的肝病、酒精性肝病、药物及其他原因引起的中毒性肝病、自身免疫性肝病、先天性或遗传性肝病、肝硬化。

管理必须落实到实践。很多管理者深谙那些高深莫测的管理理论，精通各种管理门道，但一到管理团队，就会发现以往的积累就像是空中楼阁，对具体的事件和问题无甚用处。管理说到底，是洞察人性——你要培养什么样的人？管理一定要回归常识，回归本质。管理的东西一说就明白，如果听不明白，就一定是假的，也一定是错的。

2.2 “毒损肝络”假说与现代肝病诊疗 笔者对“毒损肝络”假说概括的中医肝病演变历程探讨如下。

2.2.1 相关概念 “毒”在中医学中主要包括四方面内容，为了获得概念的相对确定性，它在本假说中仅保留“邪毒”一义，但仍然有内外之别。外毒如病毒(包括肝炎病毒和其他可引起肝损害的病毒)、细菌(伤寒、副伤寒等)、寄生虫(血吸虫、血吸虫、疟原虫等)、化学毒物(酒精、四氯化碳、二甲氨基偶氮苯、二乙基亚硝胺、黄曲霉毒素、内毒素等)；内毒如自身免疫性、遗传性等。其发病学特点包括暴戾性、顽固性、多发性、内损性和依附性等等；其证候特征为凶险、怪异、繁杂、难治等等。

2.2.2 肝络与肝血流 肝络属于络脉，是经脉支横别出的分支，又有支络、别络、孙络、浮络之分。从西医角度看，肝脏血流供应非常丰富，有门静脉和肝动脉双重血液供应。门静脉是肝脏的功能血管，入肝后不断分出侧支，将富含营养的血液输入肝血窦，肝血窦中的血经与肝细胞充分物质交换后汇入中央静脉，经小叶下静脉入肝静脉；肝动脉是肝脏的营养血管，入肝后反复分支形成小叶间动脉，部分营养肝脏被膜和小叶间组织，部分进入肝血窦。肝细胞以中央静脉为中心向四周放射状排列形成肝板，肝血窦是肝板之间的血流通道，经肝板之间的孔隙相连构成血窦网。门静脉血中富含来自消化道吸收的营养物质，在肝血窦中经交换被肝细胞摄取，其中的毒物和体内内生的毒物经肝脏解毒后随胆汁尿液排出体外。肝血窦的这种结构和功能与祖国学医学所描述的络脉具有相似之处，可以说是肝络的基本构成。

2.2.3 “毒损肝络”过程中的正邪关系 古人有“无虚不成积，无瘀不成积，无损不成积”“瘀为积之体，虚为积之根，毒为积之因”之说。在“积”的形成过程中，毒、瘀、虚三位一体，相互影响(见图2)。 络损致虚、络损致瘀；络虚致损、络虚致瘀；络瘀致虚、络瘀致损。“毒损肝络”的基本病理变化为毒瘀作崇、阻滞于肝络，其中络虚是内在因素，毒邪入侵是始动因素，络脉瘀阻为肝病形成的病理基础，而化毒为害则是络病迁延和深化的关键所在，它标志着一种正虚邪实、病势胶着的病理状态。其中，“毒”是启动因子，即“肝络之损”由“邪毒”启动；“肝络之损”导致“肝络之瘀”和“肝络之虚”，引起“肝络之变”(一是癌变，二是坏证之变)。“瘀”是其枢纽因子，是各种慢性肝病的中心环节，也是“肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲的关键环节。这可能是由于“毒自络入，深伏为害”，易致“络伤瘀阻”。“气不虚不阻”，“至虚之处，便是留邪之地”，“络虚气聚”。从现代医学看，肝络之虚表现在3个方面：一是免疫功能低下，或者是免疫耐受，或者是免疫清除不足，导致乙型肝炎慢性化和病情反复活动；二是肝窦毛细血管化，致使肝窦内皮细胞失窗孔及内皮下基底膜的形成，从而阻碍血流与肝细胞的直接接触，致使肝细胞发生缺血、缺氧、变性坏死，功能障碍(络脉失养)而损伤的持续存在又产生、维持和加重纤维化的发展，甚则形成肝硬化；三是慢性肝病反复发作，影响肝脏和其他系统的病理损伤，导致合成和代谢功能障碍，机体缺乏必要的营养物质。

2.2.4 “毒损肝络”的病机演变过程 以HBV感染为例来分析“毒损肝络”的病机演变过程(见图3)。

①毒伏肝络期：邪毒自血脉侵袭人体，正气强盛则逐邪外出，成为一过性感染；若稚阴稚阳之体，先天禀赋未足，或后天失养，正气亏虚，则形成慢性HBV感染，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。正虚络脉失养，毒邪侵入肝络，伺机待发，日久营卫失调，气血津液生化不足，肝络益虚，毒邪深伏，正所谓“最虚之处，便是容邪之处”。

③肝络瘀阻(肝纤维化-肝硬化)期：疾病反复，缠绵失治或毒伏肝络日久，毒损瘀结，壅阻络道，形成典型的肝络瘀阻证。有两种不同的演变过程：一是正邪交争，病情反复发作的显性过程；一是正虚邪恋、缠绵难愈的隐性过程。同时，它也有两种不同的结局，关键取决于正气的盛衰：一是正盛邪衰，虽然毒瘀尚存，机体仍然处于“相对平衡状态”，病情稳定，脏腑功能正常；一是邪盛正衰，由于毒瘀久聚损络，反复地伤津耗气，损伤脏腑，败坏形体，病情逐渐加重，最终导致变证丛生，难以逆转。

④毒瘀阻络(突变生癌)期：毒瘀久聚肝络，可以出现的严重后果是突变生癌。它可发生于“毒损肝络”的不同时期，但常常继发于肝络瘀阻之后，是正邪交争的后果。由于邪盛正衰，毒瘀互结，阻滞肝络，气血不通，日久生变，导致癌症。此时内外之毒，相互引动，一般病情进展较快，最终各种变证相继发生，出现终末期表现。

2.4.3 毒瘀互结期 以剔毒通络为主，根据不同的病期、病情和兼夹证辨证论治。但应注意以下问题：①应该探讨不同的病期、病情和兼夹证的“剔毒通络”的具体方药和治法，进行规范的实验研究和临床研究。②应该区分肝硬化和肝癌两类不同的毒瘀互结期的肝络瘀阻证，采取相应的治疗方法。同时，如有病毒复制，应该采用抗病毒治疗；如为肝细胞癌，必须采用抗肿瘤或手术治疗。

1.2.1 病理表现的多态性 ①炎症所致的组织渗出、变性、坏死、萎缩或增生等；②血流动力学或血液流变学改变所致的缺血、出血、血栓和腹水等，如肝纤维化和肝硬化所致的肝内动静脉阻塞、狭窄扭曲变窄、毛细血管化，肝窦毛细血管化所致的肝细胞缺血、缺氧，门静脉高压所致的侧枝循环建立、静脉曲张、消化性溃疡、胃粘膜病变和脾脏充血性肿大，凝血机制障碍所致的出血和出血倾向等等；③组织无限制增生或细胞分化不良，如肝纤维化、肝癌前病变和肝癌等。

小学生对新颖的事物、听说而没见过的事物都感兴趣，“好奇”是他们共同的特点，那么我想只要合理利用网络技术，就可以激发他们的“好奇心”，激发他们的学习欲望，激发他们的学习动机。教师在每节课的开始前都要做好充分的教学准备，利用网络技术比如PPT或动画，创设一个学生喜欢的情景，再自然地引入新课，就可以让学生在轻松愉快的氛围中进行课堂学习。

介质品质对介耗影响也很大，重介质选煤厂使用的磁铁矿粉越细，悬浮液的稳定性越好。当采用磁性物含量95%以上，密度在4.5 kg/cm3以上的介质时，介质回收率相对较高，介耗会较低。磁选机尾矿带走的介质损失占总介耗的50%以上，因此磁选机工艺效果对控制介质消耗发挥着重要作用。还有一部分是介质储存、运输、添加及生产过程中的跑、冒、滴、漏造成的介质损失。应从介质的存放、转运和添加等环节做好管理工作。总之，当介耗超标时，应全面、系统地查找原因，采取有利措施控制介耗。

2.3.1 辨病征 临床上，疾病表现可区分为“表征”(外在资料)和“里征”(内在资料)。在确立诊断的时候，可以各个“表征”和“里征”的贡献度为依据，制定一个中西医结合诊疗标准，并进行较为严格的临床验证。

2.3.2 辨病程 根据毒伏肝络期、毒损肝络期、肝络瘀阻期、毒瘀阻络(突变生癌)期和变证丛生期等不同疾病阶段的病机和证候特点，以期理法方药的一致性。

2.3.3 辨病情 采取“拿来主义”，对毒损肝络期(慢性肝炎阶段)按照西医轻、中、重的划分，对于肝络瘀阻期(肝硬化阶段)已经有了现成的肝脏储备功能的Pugh-Child分级方案，我们即按照A、B、C分级来区分病情轻重。

2.3.4 辨兼夹 在各种肝病诊疗中，根据“毒伏肝络”“毒损肝络”“毒瘀壅阻肝络”和“毒瘀变生坏证”等不同病程(临床分期)，及出现不同兼夹证候如“阴液亏少”“湿热壅阻”“肝郁脾虚”“气血亏虚”“肝胃不和”“血热毒炽”“阳虚水泛”和“痰湿凝结”等来随机而辨，审证求因，在确立主要证候的前提下，进一步分辨次要证候，形成“主证分期”、“兼证为辅”的肝病辨证论治体系。

2.4.1毒伏肝络期 我们认为，在毒伏肝络期，如无临床表现，可以观察为主，暂不用药；合并兼夹证者，可随证治之。因为任何治疗都有利有弊，如果患者不能从治疗中获益，就只能从治疗中获害。有时候，不治疗是更好的治疗。当然，我们也可探讨“毒伏肝络期”的“剔毒通络”治法。

2.4 “毒损肝络”假说指导下的分期论治 剔毒、通络和补虚作为“毒损肝络”的基本治法，并列举了相关药物

。但是，“毒损肝络”假说提供了分期论治取代分型论治体系的理论基础。

2.3.5 辨坏症 即“变证丛生期”(终末期)最主要的5个并发症表现，如瘀毒内结，水湿泛滥(毒瘀移腹)；瘀阻脉道，血行脉外(毒瘀移脉)；瘀阻气络，毒发于肺(毒瘀移肺)；瘀血内闭，邪毒封肾(毒瘀移肾)；痰瘀交阻，蒙蔽清窍(毒瘀移脑)等。

2.4.2 毒损肝络期 即正邪交争期，正气虽盛，但不足以驱毒邪外出，导致正虚邪恋，治疗以驱邪为主，配合剔毒通络，根据不同的兼夹证随证治之。但应注意以下问题：①尽量采用抗病毒治疗，以减少对肝脏的损害；②实验研究表明，某些清热解毒和活血化瘀药物具有明确的肝损害作用，采用剔毒通络治法时，应该注意避免应用；③应该根据不同的病期、病情和兼夹证，探讨适当的药物组合和治疗方法。

《普通高中生物学课程标准（2017年版）》提出核心素养的课程宗旨，借助生物课程帮助学生树立生命观念，形成科学思维的习惯，掌握科学探究的思路和方法，培养社会责任感。如何将核心素养在课堂中落实，是值得教师共同探讨的问题。

农田水利建设是一件关系着国计民生的大事，加强对农田水利建设问题的研究具有重要的现实意义。近年来，高台县加强协调配合，创新管理机制，积极开展技术指导与服务，有力推动了全县农田水利建设的稳步发展。

1.3 从肝病血瘀证研究到“毒损肝络”假说 基于以上，笔者当时提出了并不切实可行的研究设想

：①针对病理表现的多态性，应该考虑“以病统证”的思路，使肝病血瘀证在不同疾病甚至不同分期基础上进行诊断，从而减少由于诊断依据不充分带来的误差，可能提高检测指标的特异性；②引入半定量计分方法，根据古代文献及国内外既往研究，尝试对主次症进行定量赋值，累积得分以明确血瘀轻重程度，使证的规范化向量化迈进；③在研究中，应严格病证诊断标准及纳入、排除标准，设立对照，用反映检验准确性的敏感度、特异度等评价对证的诊断价值必要时，运用联合试验，以提高诊断的敏感度及特异度。

分期论治的策略是：根据不同的病程，通过证候学调查，确定不同疾病阶段的主要病机、次要病机、兼夹病机(或称之为主要证候、次要证候和兼夹证候)，根据主要病机确定基本方，根据次要病机、兼夹病机确定主方加减策略：①兼阴液亏少，治以补益肝肾，如山茱萸、枸杞、沙参、麦冬、山药、生地等；②兼湿热壅阻，治以清热利湿，如茵陈蒿、栀子、大黄、金钱草、海金砂、蒲公英、虎杖等；③兼肝郁脾虚，治以疏肝健脾，如柴胡、郁金、枳壳、白芍、黄芪、党参、白术等；④兼气血亏虚，治以补气养血，如黄芪、党参、白术、白芍、当归、熟地、川芎、鸡血藤，对提高白蛋白、改善气血功能亢进有一定疗效；⑤兼肝胃不和，治以舒肝和胃，如柴胡、郁金、姜半夏、黄连、木香、神曲、煅瓦楞、炒灵脂等；⑥兼血热毒炽，治以清热凉血活血，如丹皮、生地、水牛角、紫草、大黄、三七、丹参、茜草、赤芍等，提高血小板及凝血机制，比炭类效果好；⑦兼阳虚水泛，治以温阳利水，如炮附子、干姜、肉桂、茯苓、泽泻、防己、车前子、大腹皮等；⑧兼痰湿凝结，治以化痰软坚散结，如牡蛎、穿山甲、鳖甲、王不留行、川贝母、皂刺、海藻、昆布等。

3 应用价值

在王老瘀血证治理论指导下，团队构建假说的根本目的，就是为了以分期论治取代目前的分型论治体系

。

3.1 目前肝病辨证模式的缺陷 赵磊等

从中国知网、重庆维普、万方数据库检索2010年1月至2015年10月关于中医治疗病毒性肝炎或黄疸的文献，选择具有明确病证诊断和治疗处方的文献136篇作为统计对象，并合并同证异名者，总计整理归纳出69种证型。他们归纳统计了论文中使用频次最高的肝胆湿热证和肝郁脾虚证的症状，结果除身黄、目黄、小便黄等疾病共有症状外，肝胆湿热证累计罗列症状63种，肝郁脾虚证罗列症状76种。可见，即使1991年中国中医药学会内科肝胆病专业委员会就制定了《病毒性肝炎中医辨证标准》，将慢性肝炎分为湿热中阻、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚等5型

，但临床上并不严格遵循，为什么会这样？从临床实际看，例如慢性乙型肝炎，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是何机理？中医理论如何解释？从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型只是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是主次关系而不是并列关系。因此在临床上，肝硬化不能区分为截然不同基本证型

。对于慢性重型肝炎(慢加急性、亚急性肝衰竭/慢性肝衰竭)，区分为湿热蕴毒证、瘀热蕴毒证、阴虚瘀毒证、阳虚瘀毒证4种

，与临床实际大相径庭。在慢性重型肝炎早期，湿热、瘀、毒并存，不可能将湿热蕴毒证和瘀热蕴毒证区分开来；在慢性重型肝炎中晚期，可出现感染及各种并发症，阴虚瘀毒证与阳虚瘀毒证实在是以偏概全。

从治疗看，当年姜春华教授发现的问题依然存在

：“当某些疾病造成的阴虚后，如疾病已经过去(如热性病)，采用辨证，进行养阴治疗有效。如果疾病仍然存在(如癌、肺结核、肝硬化腹水等)，虽然辨证仍属阴虚，养阴治疗常常少效，甚至无效。”进一步说明，分型辨证并不能揭示疾病的本质特征。

为什么分型辨证会遭遇如此困境？笔者在《传染病辨证体系规范化实践》

一书中进行了详细论证，关键在于它采用多种辨证体系，违背了“划分”的逻辑规则，导致各证型越级并列、分布随意，以及证型之间相互包含，缺乏本质界限。因此，证候规范化、客观化研究进入瓶颈，停滞不前。笔者呼吁：中西医结合临床基础研究亟待开辟新的方向，拓展新的思路。

3.2 分期辨证模式的优势

Dex是一种新型高选择性α2-肾上腺素受体激动剂 ，2009年在我国上市后，由于它除了具有镇痛、镇静和抗焦虑作用，还具有抗交感 、稳定血流动力学和降低麻醉药用量等多方面作用，目前已广泛应用于临床的各个领域[4]，随着社会经济的发展，脑血管疾病的发病率、致死率和致残率升高，逐渐成为临床上致残与致死的主要原因，最为常见的是缺血性脑血管病变。

3.2.1 符合逻辑规则 一是根据不同疾病的临床过程，采用不同分期方案；二是不同分期之间存在一定界限，不至于相互包含。例如HBV相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)，我们将其划分为坏死期、平台期、终末期和恢复期(见图4)

。至于区分坏死前期与坏死后期，是因为慢加急性肝衰竭有一个“前期”的诊断，类似于过去的“重型肝炎倾向”，虽然尚未达到慢加急性肝衰竭诊断标准，但恰恰是本病的最佳干预时期，可能通过免疫抑制控制细胞因子风暴，或“早用清热解毒、早用凉血活血、早用通腑攻下”的“截断扭转法”。

3.2.2 紧贴临床实际 一是与中医理论思维接轨，强调疾病不同时期的主要病机、次要病机和兼夹病机，辨明其主要症状、次要症状和兼夹症状，并根据主要病机立法遣方，根据次要病机、兼夹病机随症加减，从而实行理法方药的一贯性。二是与现代诊疗实际接轨：①传染病学的理论体系和诊疗模式对中医药干预的现实需要；②现代传染病的临床管理模式对中医药干预的制约性；③西医诊断、治疗措施对患者机体和心理的影响以及患者对中医药接受程度；④西医院校毕业的医师接受的简单性和可操作性，体现在两种医学临床和理论融合的程度上。三是与西医干预过程接轨，例如慢性乙型肝炎(含肝硬化)、丙型肝炎等，强调患者的病原学治疗，以及西医的对症处理和支持疗法等干预后，疾病的证候与病因病机会有哪些改变？只有拿出证候学调查的相关数据，才能进一步制定符合临床实际的辨证模式和论治方案。

3.2.3 直面新的探索 以HBV-ACLF为例(见图5)

，从病情严重程度和机体免疫状态的两条曲线，可以看出这一分期方案对于临床治疗具有提示作用。坏死期以过度炎症反应(或称“细胞因子风暴)为特征，是中西医干预的主要环节，关键在于抑制炎症反应，减少HBV-ACLF的发生率以及炎症反应程度。平台期则以继发的免疫低下、器官功能紊乱为特征，此时诊疗重点是预防和控制感染。益气温阳中药可以振奋正气，并配合免疫增强剂减少感染或提高其炎症干预效应。

通过HBV-ACLF的分期辨证，可以了解不同疾病阶段的主要矛盾和次要矛盾。例如坏死期的主要病机湿热疫毒，壅滞肝络，其他情况如体质、兼夹证等则是由次要病机(或兼夹病机)决定的；平台期的主要病机为正邪交争，体用(肝阴为体，肝阳为用)俱损，亦可出现其他兼夹证；终末期的主要表现为坏症丛生，阴阳离决，一般难以挽回；恢复期的临床特征是邪衰正复，生息待养，不必过度干预以免节外生枝。因此，4个时期界限分明，各有不同的病机特征。而且，这些特征可以通过证候学调查获得(见图6)

，具有较好的实证基础。

本病采用分型辨证则有些脱离临床实际。早期分为湿热和瘀毒两型，并无明确界限，而是二者并存，稍有偏重，凉血解毒化瘀为基本治法。后期阴虚、阳虚是患者体质特征，虽与药物干预、病后反应有关，但非决定因素，不是疾病的主要矛盾。且分为4个证型缺乏明确界限，随意性很大，临床上也可组合成三五个、七八个甚至几十个证型。

[1]周晓娟，聂广. “毒损肝络”假说及其应用价值[J]. 湖北中医学院学报，2010，12(2)：45-49.

[2]聂广.王伯祥教授论治乙型肝炎的经验[J]. 新中医，1995，27(5)：3-4.

[3]聂广，朱清静. 邪毒致肝病血瘀证研究的几点思考[J].中西医结合肝病杂志，1998，8(增刊)：206.

[4]朱清静，杨玲，聂广. 肝病血瘀证进一步深入研究的几点思考[J].中国中医基础医学杂志，1999，5(6)：8.

[5]聂广. 肝病血瘀证研究的现状与展望. 引自聂广. 中医感悟录. 中国医药科技出版社[M].北京：2006：550-562.

[6]聂广，李翰旻，张华亭，等. 三种方法诱发鸭肝纤维化模型的对比研究[J].中西医结合肝病杂志，1996，6(3)：63.

[7]朱清静，聂广，李翰旻，等. 剔毒护肝方抗鸭乙型肝炎肝纤维化的作用[J].中西医结合肝病杂志，1998，8(2)：18.

[8]聂广，朱清静，李翰旻，等. 鸭乙型肝炎肝纤维化模型的初步研究[J].中国中西医结合脾胃杂志，2000，8(2)：70.

[9]聂广，曾常春，朱清静，等. 邪毒致鸭肝血瘀阻证动物模型的初步研究[J].中西医结合肝病杂志，2001，11(2)：88.

[10]孟捷.药物性肝病与毒损肝络辨识[J].中医药学刊，2005，23(2)：317，335.

[11]刘震，姚乃礼. 慢性乙型肝炎毒损肝络病机探讨[J].辽宁中医杂志，2005，32(11)：1126-1127.

[12]王亚平. 痰瘀“伏毒”损伤肝络说在脂肪性肝炎临床辨治中的意义[J].上海中医药杂志，2007，41(11)：38-39.

[13]于淼，朴春丽，南征. 2型糖尿病胰岛素抵抗从毒损肝络论治的理论初探[J].上海中医药杂志，2007，41(3)：18-20.

[14]牛建昭，李健，李峰，等. 酒精性肝纤维化“毒损肝络”病机假说的形成及临床意义[J].中西医结合肝病杂志，2007，17(1)：17-18.

[15]聂广.病毒性肝炎中医诊断与治疗.见周伯平等主编. 病毒性肝炎[M].北京，人民卫生出版社，2011：10.

[16]聂广.从“分型辨证”到“分期辨证”——中西医结合传染病诊疗模式的推陈出新[J].中国中西医结合杂志，2018，28(12)：1501-1506.

[17]赵磊，梁茂新. 病毒性肝炎中医辨证标准和诊断探讨[J].中华中医药杂志，2017，32(4)：1542-1545.

[18]中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准[J].中医杂志，1992，33(5)：39-40.

[19]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.肝硬化中西医结合诊治方案(草案)[J].中国中西医结合杂志，2004，24(10)：869-871.

[20]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会. 肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准(试行方案)[J].中国中西医结合杂志，1994，14(4)：237-239.

[21]中华中医药学会肝胆病分会. 病毒性肝炎中医辨证标准(2017年版)[J]. 中西医结合肝病杂志，2017，27(3)：附Ⅰ-Ⅱ.

[22]杨维益，陈家旭，王天芳，等.对中医辨证论治与辨病论治的思考[J].北京中医药大学学报，1996，19(3)：13-19.

[23]聂广,李秀惠,田一梅. 传染病辨证体系规范化实践[M].北京，人民卫生出版社，2020：308-336.

[24]中国中西医结合学会传染病专业委员会，中国中西医结合学会肝病专业委员会，中华中医药学会肝胆病分会. HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗推荐意见[J]. 中西医结合肝病杂志，2019，29(2)：193-198.

[25]何清，聂广. HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗的几个问题[J].中西医结合肝病杂志，2017,27(5)：257-262.