超声下细针穿刺改良小针刀在腕管综合征治疗中的应用效果

冯 艳， 秦 昕， 邢瑞林， 田新蕊， 高小平

西北民族大学附属医院超声科, 甘肃 兰州 730000

腕管综合征是一种因腕管处正中神经受压导致的疾病，好发于中老年人群，临床表现为中指、拇指、食指疼痛、麻木、僵硬，可向四周产生放射性疼痛，可累及肩肘部，遇热、劳累或活动后疼痛加剧，病程日久可导致“大鱼际”肌肉萎缩、皮肤发白，发绀，严重者可出现指尖坏死或萎缩性溃疡[1]。腕管内皮质类固醇激素封闭治疗是目前临床治疗本病的常用方法，短期疗效确切，但通常会在2～4个月后复发。如第一次封闭治疗后无效，则不能再次封闭治疗[2]。小针刀是治疗腕管综合征的常用手术疗法，但其是在非直视状态下进行的盲法操作，依赖于术者的临床经验和手下感觉，易损伤非病变组织，增加神经、血管损伤风险[3]，但在超声引导下进行治疗可清晰显示正中神经、腕横韧带及周边组织结构声像，在超声引导下观察小针刀的运行过程，增加了操作的准确性。陈柏华等[4]报道采用超声引导下针刀松解扳机指取得了良好效果。本研究探讨利多卡因+曲安奈德+VitB12混悬液注射联合超声下细针穿刺改良小针刀治疗腕管综合征患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取西北民族大学附属医院2020年4月1日至2021年9月31日治疗的60例腕管综合征患者作为研究对象，采用随机数字表法分为研究组和对照组，各30例。纳入标准：纳入研究患者的年龄范围25～65岁，不限制性别；患者的主要临床表现为腕关节劳损史，手指出现麻木、灼烧及针刺感，拇指对掌无力，腕关刺激试验阳性等；治疗前的神经电生理检查提示患者正中神经感觉传导速度、感觉电位波幅、运动末端潜伏期异常；研究方案符合医学伦理学要求并经专家委员会审核通过后实施，与患者本人签署知情同意书。排除标准：甲状腺功能障碍及其他严重的内分泌疾病；肿瘤、骨结核；严重的心肝肾功能疾病；急性心肌梗死等疾病；脑血管疾病病史；血液系统疾病。

1.2 治疗方法

研究组：采用利多卡因+曲安奈德+VitB12混悬液注射联合超声下细针穿刺改良小针刀治疗，患者取坐位，在治疗前注入利多卡因+曲安奈德+VitB12混悬液3～4 mL，调整治疗床至合适高度，嘱患者掌心朝上，将患侧手腕和前臂平放于治疗床上，腕部下方垫一方垫。采用彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦，EPIQ5)进行探查，将高频探头垂直放置于手腕长轴，可见正中神经局部受压，近端神经增粗，伴局部低回声。观察腕管横切面，了解局部筋膜厚度、神经卡压原因。应用18G-PTC穿刺针，在超声引导下，直视观察针尖及针道运行过程，以避开正常肌腱、神经、较大血管，利用针尖斜面顺肌纤维或肌腱分布方向，在肌腱和腱鞘之间用针尖的斜面做铲剥——即针尖端紧贴着欲剥的组织做进退推进动作，针尖斜面紧贴肌腱，纵向运动，使横向粘连的组织纤维断离、松解。或做横向或扇形的针尖端的摆动动作，使纵向粘连的组织纤维断离、松解，或做斜向或不定向的针尖端划摆动作，使无一定规律的粘连组织纤维断离松解。治疗后再次注入利多卡因+曲安奈德+VitB12混悬液以止痛并防止术后粘连，超声观察注射药物的沉积和蔓延。每周1次为一个疗程。

对照组：采用利多卡因+曲安奈德+VitB12混悬液注射联合传统小针刀治疗，手术体位和术前注射药物同研究组，采用小针刀(江苏华友医疗器械有限公司，0.6 mm×50 mm)治疗，刀口线平行于前臂纵轴，刀体垂直于皮肤，进针深度5 mm，调整针尖方向指向远端，针体与体表呈15°，至腕横韧带近端向远端推切2 cm，询问患者有无麻木、触电感，如有则调整针尖方向，针下有松动感时出针。治疗后再次注入利多卡因+曲安奈德+VitB12混悬液以止痛并防止术后粘连，针孔采用无菌纱布按压5 min后贴敷创可贴。将腕关节过度背伸2～3次。每周1次为一个疗程，两组均治疗3个疗程。

1.3 观察指标及检测方法

对比两组患者治疗前后患者的波士顿腕管调查问卷评分、疼痛程度、临床疗效、腕部正中神经肌电图参数。包括：(1)波士顿腕管调查问卷评分：主要包括症状严重性量表和功能状态量表，评分越高患者的病情越严重[5]。(2)疼痛程度：采用视觉模拟疼痛程度量表(VAS)进行评价，该量表主要依据患者的主观疼痛程度进行评价，评分越高患者的疼痛程度越严重[6]。(3)临床疗效：采用Kelly标准进行评价。治愈：患者的临床症状、体征完全消失，腕关节功能得到完全的康复；显效：患者治疗后存在主要症状基本消失，能从事主要工作活动、生活受影响程度较轻；有效：患者治疗后存在一部分症状，需要继续治疗，主要的功能、生活受到较为明显的影响；无效：患者的临床症状及功能未能得到任何改善[7]。(4)腕部正中神经肌电图参数：分别于治疗前、治疗3个疗程后，采用腕部正中神经肌电图检测正中神经感觉传导速度、运动末端潜伏期，检测仪器为NeurologyExam M-800C肌电图仪。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较

两组患者的年龄、体质量指数(BMI)、病程、性别、生活习惯、合并疾病、患侧分布、病情程度等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 研究组和对照组的基线资料比较

2.2 两组的VAS评分比较

治疗前两组患者的VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗1个疗程、2个疗程、3个疗程后的VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 研究组和对照组的VAS评分比较分)

2.3 两组的波士顿腕管调查问卷评分比较

治疗前，两组患者的症状严重性量表评分、功能状态量表评分组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组患者的症状严重性量表评分、功能状态量表评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 研究组和对照组的波士顿腕管调查问卷评分比较分)

2.4 两组的腕部正中神经肌电图参数比较

治疗后，研究组患者的正中神经感觉传导速度快于对照组(P<0.05)，研究组的运动末端潜伏期短于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 研究组和对照组的腕部正中神经肌电图参数比较

2.5 研究组和对照组治疗效果比较

3个疗程后，研究组的总体治疗效果优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 研究组和对照组的临床疗效比较[n(%)]

3 讨论

神经卡压、腕管压力升高和异常神经牵拉是引起腕管综合征的重要病理机制之一。局部封闭治疗复发率较高，临床上对于重度患者多采用小针刀治疗[8]。但由于腕管内解剖结构复杂，神经、肌腱、血管分布丰富，且可能存在解剖变异。传统针刀疗法是在盲视状态下实施，对于周围组织具有一定的风险。术者在治疗时为避免副损伤易受制约，导致松解不到位而影响疗效[9]。周俏吟等[10]研究发现，经典针刀术式治疗腕管综合征的安全性与进针点的位置关系密切，于桡侧近心端进针最安全。可视化针刀技术是近年来研究比较热门的改良技术，在超声引导下进行针刀治疗可提高治疗的精准性，有效减少周围组织损伤。戴敏等[11]采用超声可视化针刀技术治疗腕管综合征，发现其疗效显著、更具安全保障。

本研究发现，研究组治疗1个疗程、2个疗程、3个疗程后的VAS评分均低于对照组，治疗后的症状严重性量表评分、功能状态量表评分均低于对照组，治疗完成3个疗程后的总有效率高于对照组，提示利多卡因+曲安奈德+VitB12混悬液注射联合超声下细针穿刺改良小针刀治疗腕管综合征能有效改善患者的临床症状，提高临床治疗效果。这是由于在超声引导下，术者可直视观察针尖及针道运行过程，有助于其避开正常肌腱、神经、大血管，利用针尖端紧贴着组织做进退推进动作，针尖斜面紧贴肌腱纵向运动，可有效断离、松解横向粘连的组织纤维。做横向或扇形的针尖端摆动动作可有效断离、松解纵向粘连的组织纤维。做斜向或不定向的针尖端划摆动作可断离、松解无一定规律的粘连组织纤维[12]。同时在治疗前、后分次注入利多卡因+曲安奈德+VitB12混悬液，可有效减轻术中及术后疼痛，防止术后粘连[13]。

腕管综合征病变可影响周围神经活性，降低正中神经感觉传导速度、延长运动末端潜伏期，严重时可致残[14]。本研究发现，研究组患者治疗后的正中神经感觉传导速度大于对照组，运动末端潜伏期低于对照组，提示利多卡因+曲安奈德+VitB12混悬液注射联合超声下细针穿刺改良小针刀治疗腕管综合征能更好地保护正中神经功能。通过超声引导可在操作前了解肌腱粘连程度、肌腱周围积液情况以及有无肿块及钙化，有利于术者更好地实施操作，使神经卡压得以解除，此外，术中在超声准确定位下不会引起神经损伤等不良反应，可防止医源性正中神经损伤[15]。

综上，本研究通过超声可视化细针穿刺改良小针刀法找准目标，精确给药，精准化操作，直接连续可视下操作进行肌腱粘连分解，实时超声图像观察注射药物的沉积和蔓延，减少血管和神经损伤的风险，指导临床进行治疗，减少了传统小针刀治疗时损伤，能更好地保护正中神经功能。因此，利多卡因+曲安奈德+VitB12混悬液注射联合超声下细针穿刺改良小针刀治疗腕管综合征能有效改善患者的临床症状，提高临床治疗效果。