一例犬急性肾衰的病例分析

骆婧文，周振雷

（1.无锡福酷宠物医院，江苏 无锡 214000；2.南京农业大学动物医学院，江苏 南京 210095）

0 引言

肾衰竭是犬常见的临床疾病，也是导致犬死亡的3大杀手之一，其发病率为2%～5%[1]。因为诊断和治疗方案的不同，临床上需要将肾衰进一步区分为急性肾衰（Acutekidneyinjury，AKI）和慢性肾病（Chronickidneydisease，CKD）。急性肾衰需要激进的诊断和治疗，以期肾功能的可逆性恢复；而慢性肾病则注重长期监测和管理。急性肾衰是肾功能的突然下降，表现为血清尿素氮、肌酐水平升高以及尿生成量减少[2]。AKI的常见临床表现为厌食、呕吐。导致AKI的病因包括缺血、中毒、高钙血症、感染、急性肾小球肾炎、药物过敏、毛细血管坏死等[3]。有毒物质之所以导致AKI，是由于肾脏接受20%的心输出量，其中大部分血液进入肾皮质，而肾脏皮质区域代谢非常旺盛，所以很容易受到缺氧和毒素的损伤；肾小管负责对尿液进行重吸收，当有毒素存在时，肾小管细胞直接暴露于高浓度的毒素环境，导致肾小管细胞损伤[3]。犬AKI的存活率为41%～56%[4]，死亡率为23.8%～78.5%[5-6]。

1 病例资料

雄性博美犬，8个月龄，未绝育，基础免疫驱虫（卫佳捌、拜宠清）；就诊时病史：1 d前精神稍变差，饮食、大小便正常；就诊当天呕吐过5次，呕吐物一开始为未消化的食糜，后来为白色泡沫样粘液，精神逐渐变差，无食欲；小便，色黄。在上一家医院诊断为肾衰，已输液8 h，但是膀胱里几乎没有尿液，担心处于肾衰无尿期，遂转院。就诊时主人提到该犬发病前1 d在地下车库接触过疑似呕吐物的东西。临床检查：精神沉郁，四肢无力，对周围刺激没有明显反应；可视粘膜粉红色，毛细血管再充盈时间约2 s；体况评分5/9；脱水约3%；双眼严重缩瞳；腹部触诊时表现明显疼痛；心音稍增强，心率126次/min；呼吸音正常，呼吸频率23次/min；体温37.2 ℃，体重3.15 kg。

2 实验室检查

2.1 血液学检查

五分类血细胞分析仪（Abaxis Vet Scan HM5v 2.31）检查结果显示，白细胞计数为18.40×109/L（参考范围：6.00×109/L～17.00×109/L），中性粒细胞计数为15.35×109/L（参考范围：3.00×109/L～12.00×109/L），提示存在急性炎症；红细胞压积为31.94%（参考范围：37.00%～55.00%），血红蛋白浓度为10.9 g/dl（参考范围：12.0～18.0 g/dl），平均红细胞体积为57 fl（参考范围：60～77 fl），提示小细胞低色素性贫血；血小板计数为68×109/L（参考范围：165×109～500×109/L），反应血小板数量明显偏低，经血涂片检查证实存在显著降低。可能原因有免疫介导性血小板减少症、脾扣押、弥散性血管内凝血（DIC）等。血涂片显示有少量球形红细胞，表明可能存在溶血性贫血。凝血功能检测（CoagDx分析仪，IDEXX）显示活化部分促凝血酶原激活时间（aPTT）和凝血酶原时间（PT）处于正常范围，因此排除DIC的可能性。结合后面腹部超声影像的结果认为，血小板数量减少可能是脾扣押所致。表1的生化（IDEXXCatalystOne）结果提示有显著的氮质血症和肾脏损伤，另外胆囊指标碱性磷酸酶水平显著升高；低钾和低钠血症。犬C反应蛋白（CRP）（北京德诺泰克科技有限公司）的检查结果为88.45 mg/L（参考范围＜10 mg/L正常；10～40 mg/L轻微感染；40～100中度感染；＞100 mg/L重度感染），表明存在中度感染。为了排除胰腺炎导致的呕吐和腹痛症状，检测了血液的犬胰腺特异脂肪酶（cPL）（Snap，IDEXX），结果正常。

表1 血液生化检查结果（仅显示异常项目）

2.2 腹部超声影像学检查

腹部超声检查发现，膀胱内仅有少量尿液；胆囊壁增厚呈“双轨征”，见图1A；脾脏轻度肿大；腹腔肠系膜回声增强，有少量腹水，见图1B；双侧肾脏回声增强、体积增大。

2.3 尿液检查

为检测是否有钩端螺旋体感染，将膀胱穿刺采集到的尿液样本送检外部实验室（兽丘宠物第三方检测实验室）进行病原定量聚合酶链式反应（qPCR）检测。检测结果为阴性。

3 诊断和治疗

根据该犬的临床症状，以及各项检查结果，将该犬诊断为急性肾衰竭少尿期、腹膜炎、胆囊炎。因为该犬还表现有严重缩瞳现象，结合有接触不明物质的病史，主要怀疑中毒导致的急性肾衰。

第一时间使用阿托品（山西易多利动物药业有限公司，0.04 mg/kg）静脉给药1次；静脉推注布托菲诺（默沙东，0.2 mg/kg）6 h注射1次，用于镇痛。之后建立2条静脉通道，1个用于乳酸林格氏液（上海恒丰强生物技术有限公司，10 mL/kg/h）的输注，另1个用于输注人血免疫球蛋白（广东双林生物制药有限公司，0.5 g/kg），1次/d，连用2 d，用以治疗溶血性贫血和血小板减少同时提高机体免疫力；静脉给予抗生素头孢喹肟（齐鲁动物保健品有限公司，5 mg/kg）控制感染，1次/d，持续14 d；呋塞米（山西兆益生物有限公司，4 mg/kg）静脉给药4 h注射1次，静脉持续输注多巴胺（陕西京西药业有限公司，5μg/kg/min），持续2 d。治疗第1天每2 h腹部超声复查一次膀胱大小，治疗18 h后开始排尿，约50 mL。之后的治疗方案以液体支持治疗为主，持续24 d，期间不断根据血液复查结果调整电解质平衡和纠正脱水状态；为了改善肾脏微循环，治疗第3天开始每天静脉使用一次聚乙二醇牛血红蛋白偶联物（生命元，长春市中保牧生物科技有限公司，5 mL/kg），持续1周。

治疗第2天腹部超声检查发现，肠系膜表现高回声影像（图2A），腹水量增多（图2B），但是胆囊壁恢复正常厚度；第3天到第5天的超声复查发现腹水量逐渐减少，肠系膜回声逐渐恢复正常（图2C和D）。治疗前5 d左肾大小也逐渐恢复正常。从治疗第5天到第7天，血常规复查发现白细胞和中性粒细胞数量持续升高（表2），CRP复查结果也呈同样趋势（表3），遂增加使用抗生素恩诺沙星（拜有利，德国拜耳，5 mg/kg）皮下注射，1次/d和甲硝唑静脉给药，1次/d，持续14 d。从表3和表4可以看出，第9天后感染控制良好。表4可见，肾脏指标和ALKP分别在第5天和第7天达到高峰，之后逐渐趋于正常。

表2 治疗不同时间点的血常规复查结果（仅列出部分异常数据）

表3 治疗后不同时间点的CRP复查结果

表4 治疗不同时间点的生化复查结果（仅列出部分异常数据）

治疗前3 d每天有1次呕吐，每天皮下注射1次马罗匹坦（止吐宁，硕腾动保，0.1 mL/kg），之后没有再出现过呕吐，食欲逐渐恢复；第3天小便量为2 mL/kg/h；第5～9天小便量约3～4 mL/kg/h，之后逐渐恢复正常尿量。从第2天开始人工饲喂流食并给予口服胆汁酸（山东龙昌动物保健品有限公司）持续30 d；第8天开始自主进食肾脏处方粮（皇誉宠物食品（上海）有限公司），住院期间大便均正常。于第25天出院，之后分别在第36和52天复查2次，状态良好。

4 讨论与结论

为了更精确地制定治疗方案和给出预后，临床兽医需要将肾衰病例进一步区分为急性肾衰和慢性肾衰。AKI是肾功能的突然下降，而CKD是指肾损伤已超过3个月以上的慢性肾病[7]。AKI的肾功能不全是可逆的（至少部分可逆），而CKD的肾功能不全是持续进行性的，不可逆的。AKI的临床症状都表现在比较近期，而CKD的临床症状可能已经持续几周甚至几个月。一项对猫CKD的研究表明，70%的CKD猫主人会抱怨多饮，31%的CKD猫主人会抱怨多尿[8]。很多主人更多地观察到了宠物饮水的情况，更易忽略排尿情况。且CKD病例早期机体存在代偿机制，并不表现明显的临床症状，导致直到发生尿毒症时才急性发作。这种情况应归类为慢性肾衰的急性表现，在老年病例中更加常见。不管是犬AKI还是CKD病例，常见症状都是厌食和呕吐。厌食可能是由于体内含氮废物的堆积、代谢性酸中毒和胃肠道病变导致的。呕吐症状，一方面是由于含氮废物刺激化学感受器导致呕吐中枢受到刺激；另一方面是由于含氮废物的堆积和胃泌素的储留损伤胃黏膜和胃壁血管导致胃酸分泌增多。大约有一半的犬猫AKI病例表现少尿或无尿[9]。少尿和无尿是由于严重的肾功能不全所致。Vaden等人1997年的研究显示，有25%的犬AKI病例表现贫血[10]。而实际临床工作中，贫血更常见于CKD患犬。急慢性肾衰导致贫血的机制有肾小管上皮分泌的促红细胞生成素减少；尿毒素堆积导致红细胞破坏增加进而导致溶血；血小板功能障碍导致胃肠溃疡处出血；甲状旁腺素水平升高抑制骨髓造血功能[11]。

严重的AKI时，确实会有促红细胞生成素的合成减少的情况，但是除非有出血或溶血加速红细胞丢失，否则AKI一般不表现贫血[12]。讨论的病例出现轻度贫血现象，一方面由于溶血现象，另一方面由于血小板减少可能存在出血倾向，虽然没有发现明显淤血或牙龈出血的症状，但不排除有少量的胃肠道出血。虽然，该病例的溶血现象和血小板减少症可能是由于大量的尿毒素堆积导致，但是由于该犬的发病时间短，氮质血症处于IRIS分级系统的第Ⅲ级，这种状态下AKI引起的贫血可能性不大，结合同时出现的急性胆囊炎和急性腹膜炎，认为溶血和血小板减少症更可能是由于其他原因导致，如该病例中怀疑的中毒。已知报道的AKI的常见病症中有胆囊壁增厚的现象较少，结合该犬出现缩瞳现象，在排除钩端螺旋体的前提下，怀疑是中毒导致的该犬不相关联的诸多症状。文献报道利什曼原虫感染会出现急性肾衰并发肝胆疾病[13]。文中病例未做利什曼原虫的病原检测，因为利什曼原虫疾病属于地方性流行病，该病在中国少见报道，该犬患利什曼病的可能性不大，该犬的治疗反应也证实并非利什曼病。

该病例由于一开始就诊时就处于少尿状态，且已在其他医院进行过输液，刚就诊时并没有做尿检尤其是尿比重的检查。治疗一开始就积极的采取呋塞米冲击疗法，持续纠正水、电解质失衡是治疗成功的关键。但是在出现排尿后没有详细检测每天的排尿量是该病例治疗过程中严重的不足之处。