超声诊断附睾内肉芽肿性炎1例并文献复习

肖冰冰，赵怡璇，王 洋，吕冬梅

(1.吉林大学第二医院 超声医学科，吉林 长春130041；2.吉林大学中日联谊医院 超声科)

1 临床资料

患者，男，68岁，3月余前右侧阴囊肿大，附睾区可触及一黄豆大小肿物，近1个月来逐渐增大至蚕豆大小，行走及触摸时轻微疼痛感，肿物活动性好。患者无尿频、尿急、尿痛、血尿、血精子。为求进一步治疗，于吉林大学第二医院就诊。患者否认肝炎、结核病史，有糖尿病史18年，血糖控制欠佳。外科检查：双侧附睾不等大，右侧附睾可触及一硬结，大小约3 cm×2 cm，伴触痛，可推动。临床诊断：右侧附睾占位。行阴囊超声检查见：右侧精索区回声增强，形态饱满，范围约4.7 cm×1.7 cm×2.9 cm，其内部可见迂曲走行的管状低至无回声区，该回声与附睾关系密切；CDFI示该高回声血流信号稍丰富。右侧阴囊壁较对侧增厚，厚约0.4 cm。右侧阴囊内可见前后径2.0 cm的液性暗区。超声提示：右侧附睾区体积饱满伴回声异常，考虑良性病变(图1)；右侧阴囊壁增厚；右侧睾丸鞘膜腔积液(图2)。后因患者自身原因转至外院手术治疗。手术及病理：患者全麻后切开阴囊壁，术中发现肿物位于右侧精索区，行右侧附睾及精索切除术。术后病理检查：附睾大小3 cm×3 cm×2 cm，切面见灰白不规则形肿物，大小3 cm×2 cm×2 cm，质韧，与周围边界不清。镜检：肉芽肿性炎伴灶状坏死，可见多核巨细胞反应，局灶呈明显小血管炎改变，抗酸染色阴性(图3)。病理诊断：附睾内肉芽肿性炎。

图2 患侧鞘膜腔积液图像

图3 附睾内肉芽肿性炎病理组织切片(×40)

2 讨论

肉芽肿性炎是一种以肉芽肿形成为主要特征的慢性增生性炎症。一般患者表现为体表包块，包块肉眼可见或触诊扪及，质地稍硬，活动度稍差，患者多无明显症状，少数可有压痛[1]。由于其组织学和形态学的复杂多样性，临床上常常被误诊。肉芽肿镜下是一种以巨噬细胞、上皮样细胞和多核巨细胞为核心，淋巴细胞以及少或大量成纤维细胞为冠的炎症浸润[2]。其致病因素较多，多由细菌、真菌、异物感染等引起[3]。如结核病、麻风病、类风湿性关节炎等疾病均可表现为肉芽肿性炎。

肉芽肿性炎可发生于身体各个部位，若未能及时诊断治疗导致反复发作，可使组织器官严重损伤、坏死或广泛纤维化[4]。本例病变发生部位为附睾，比较少见，临床上多见于40岁以上中老年男性。患者多因阴囊坠胀感，偶触及结节就诊。创伤、尿路感染逆行扩散、精子外渗等均可能是造成本病的病因。有学者[5]认为无感染史而获病者为特发性，可能与自身免疫有关。本例患者无感染史，病理镜下无精子成分，因此本病例可能为特发性肉芽肿性炎。

超声是附睾病变诊断的主要检查手段[6]。CT和MRI虽然可对病灶范围、密度大小、信号高低、以及与周围组织毗邻关系进行清楚显示，但缺乏特异性，且价格高昂、操作不便。高频超声对阴囊内肿块的定位有很高的敏感性，能够准确判断阴囊内病变位置[7]，对肿块的形态、大小、内部血流情况以及与周围组织的关系的描述更加准确，且在区分实性或炎性包块方面更有优势。典型附睾的肉芽肿性炎超声表现一般为弥漫性低回声，并周围组织肿胀，回声增强，阴囊壁增厚。张扬等[8]对非特异性肉芽肿性睾丸炎进行了超声造影，结果显示未见造影剂进入病灶，即肉芽肿性炎为乏血供特征。同时超声检查合并细针穿刺细胞学有助于附睾结节良恶性鉴别，对临床医生手术方案制定也可提供依据[9]。

本例患者声像图表现为病灶与附睾关系密切，周围软组织肿胀，回声增强，但病灶却表现为精索区的高回声团块，与典型常规肉芽肿性炎不符。因此不同病因而形成的肉芽肿，由于其病理过程不同，所表现出来的声像图也有所不同，如精子性肉芽肿和结核性肉芽肿。精子性肉芽肿于1949年首次被科学家Friedman描述[10]，是一种对渗漏精子的慢性炎症反应。一般发生在输精管手术或外伤性梗阻后，附睾管上皮损伤或导管压力增加，致使精子外渗，中性粒细胞最先涌入，然后被组织细胞和多核巨细胞取代吞噬渗漏的精子，形成肉芽肿[11]。据报道，精子性肉芽肿在输精管切除术后的男性中占40%，但在普通人群中仅占2.5%。常发生于附睾、精索，睾丸内少见。不同时期的精子性肉芽肿在不同病理进程中的超声表现不同，早期：肉眼观结节无包膜，界限尚清，镜下观中性粒细胞和巨噬细胞浸润，大量渗出的精子碎片，以及少量纤维细胞及上皮细胞增生，故早期精子性肉芽肿呈均匀低回声，病灶内部及周边血流信号较丰富；中期：肉眼观多为无包膜分叶结节状，镜下观精子碎片及炎细胞较早期减少，分布于间质，上皮样细胞增生增多形成结节，纤维组织细胞增生也较早期明显，可见部分附睾管略扩张，或管壁纤维化，故中期精子性肉芽肿呈不均匀的中等回声；后期：镜下观仅可见极少量炎细胞及精子，纤维组织大量增生，大量管壁增厚伴纤维化，肉芽组织甚至被纤维组织代替，形成玻璃样变的纤维性结节，故晚期精子性肉芽肿病灶呈高回声，由于充血较早中期减少，所以血流信号减少甚至消失。另有特殊类型精子性肉芽肿，其镜下观为扩张的附睾管断面，内可有精子及坏死组织小灶钙化，故该类型声像图表现为筛窦样无回声。附睾结核是男性生殖系统结核的好发部位，一般由肺、肠、泌尿系统结核传播而来。该病好发于青壮年，起病隐匿，多无明确结核病史，有严重的潜伏性，早期不易察觉，在晚期才出现症状，导致诊断延迟，从而造成泌尿生殖器官破坏，影响生育，甚至有以肾功能衰竭为初始临床表现的患者报告。所以早期诊断此病尤为重要。结核的播散可通过血行、尿液、淋巴或感染的原发灶直接播散。结核由后尿道逆行感染，病灶多发生于附睾尾，若由血行感染，则多发于附睾头[12]。大部分病灶为局灶性结节性病变，多位于附睾尾，其他型病灶包括双极型(累及附睾头和尾、不累及体部)，或弥漫性增大型。由于其病理变化包括炎性水肿、肉芽肿、干酪样病变和纤维化的混合，所以大多数病例的声像图表现为回声不均匀。结核性肉芽肿可表现为低回声，高回声或混合回声，部分可伴钙化。彩色多普勒血流经学者研究认为，因结核病灶干酪样坏死及钙化形成，血管组织结构破坏，病灶内血流信号减少[13]。病变严重者可累及睾丸、输精管、阴囊壁，甚至形成阴囊壁冷脓肿[14]。脓肿表现为不规则无回声区、蜂窝样分隔且无血流信号。当病变累及输精管时，输精管增粗明显，表现为条索状低回声或大量微小低回声结节(“粟粒样”)。当病变侵犯睾丸时，病变呈不均质低回声，表现为睾丸内单个或多个结节。孤立性睾丸结核极其罕见，在这种情况下，需要排除原发性睾丸恶性肿瘤可能[15]。

肉芽肿性附睾炎由于临床症状轻且不典型，术前诊断困难，当伴有鞘膜积液，附睾病变较小或较大或与周围组织分界不清时，临床上触诊很容易与附睾肿物相混淆。附睾的肿瘤少见，文献报道其约占男性生殖系肿瘤的2.15%，比睾丸肿瘤发生率低约10倍[16]。大部分是良性肿瘤，如腺瘤样瘤(最常见的良性肿瘤)、平滑肌瘤、乳头状囊腺瘤。罕见恶性病变，包括腺癌、横纹肌肉瘤和转移(如淋巴瘤)。通常良性肿物显示为附睾局部的实性占位，一般为单侧孤立性，多为圆形且表面光滑，与周围组织界限清晰[17]，多不引起阴囊精索等改变。声像图多为高回声或等回声，少数为低回声。彩色多普勒良性附睾肿瘤血流信号会稍增多。若为附睾恶性肿瘤，通常呈浸润性生长，可伴有周围组织受累，如精索可表现为增粗呈串珠样，彩色多普勒血流信号会显著增加，且同时可存在腹膜后或腹股沟区淋巴结转移。

目前附睾肉芽肿性炎行单纯病变切除术即可痊愈。手术过程中尽量保留睾丸、附件等组织[18]。若患者有输精管手术或外伤史，术前诊断倾向于精子性肉芽肿，则可尝试保守治疗。经外国学者实验证实[19]，睾酮有助于维持附睾管上皮结构的完整性，并改善炎症相关病理，可以减少精子性肉芽肿相关病理的炎症反应和并发症。若术前或术中均无法判断其性质，则应完整切除肿物，并立刻行病理检查明确性质。

虽然附睾肉芽肿性炎的确诊仍需要借助病理学检查，但行阴囊超声检查，分析声像图特征并结合临床症状，非常有助于提高附睾占位性病变的诊断及鉴别诊断。