序贯综合心脏康复模式在经导管主动脉瓣置换术患者中应用现状

王卫卫 于子凯 吴永健 许海燕 刘庆荣

(1.中国人民解放军总医院第八医学中心中医科，北京 100091； 2.国家中医心血管病临床医学研究中心 中国中医科学院西苑医院，北京 100091； 3.中国医学科学院阜外医院冠心病中心，北京 100037)

主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)是一种常见的瓣膜性心脏病(valvular heart diseases，VHD)。流行病学调查[1]显示，美国65岁以上AS患者在老年VHD中占比为4.1%。中国老年VHD住院患者注册登记研究(China-DVD)[2]结果显示，单纯AS患者占比为5.1%。临床上近1/3的重度AS患者无法行外科手术治疗，2年病死率为50%[3]。经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)的兴起，有效解决这一临床难点，但高龄、合并疾病复杂及虚弱等因素影响TAVR术后患者的预后。心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)可提高患者的生活质量，降低不良事件发生率[4]。因此，寻找有效的综合康复干预手段改善TAVR术后患者的预后显得尤为重要。序贯综合CR是针对TAVR患者的临床热点，从认知功能、活动能力、营养状态、情绪管理、中医评估和健康教育等模块出发，应用多学科临床适宜技术，循序渐进，开展个体化干预的一种康复模式。现从序贯综合CR模式在TAVR领域应用的必要性及潜在价值进行阐述，以期为该模式的临床推广应用提供参考。

1 TAVR的历史沿革

TAVR作为AS患者的新兴治疗手段，具有创伤小、恢复快的优点。早在1992年，Andersen等[5]在动物体内率先开展了TAVR相关实验。2002年，Cribier等[6]成功完成全球第一例TAVR手术。中国于2010年引进并逐步开展TAVR手术[7]。TAVR分别于2012及2014年被写进欧洲心脏病学会(ESC)和美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)瓣膜病指南，并作为无法行外科手术的高危重度AS患者人群的Ⅰ类推荐[8-9]。PARTNER系列研究[10]及Evolut R研究[11]临床试验结果的发布为重度AS患者应用TAVR治疗提供了科学依据。2020 ACC/AHA瓣膜病指南[12]及2021 ESC/EACTS瓣膜病指南[13]鼓励对AS患者早期干预及TAVR治疗适应证低危化。

2 TAVR患者复杂的临床特点决定开展序贯综合CR治疗的必要性

拟行TAVR人群特殊的生理病理特点，导致其具有高龄、合并多系统疾病，同时伴随虚弱及心功能不全等复杂的临床特点，影响TAVR术后患者的获益。一项纳入26 414例TAVR患者的回顾性分析[14]结果显示，拟行TAVR的患者平均年龄为82岁，虚弱及有严重心力衰竭症状的患者分别占比81.6%和82.5%。本团队应用老年综合评估的方法，开展的观察性研究结果发现TAVR术后患者中医症状以乏力为主要表现，存在明显虚弱状态、营养不良风险、认知功能障碍、抑郁和焦虑的比例分别为83%、58%、55%、12%和9%[15]。其中，虚弱是导致TAVR术后患者不良事件发生的独立危险因素，虚弱评分与患者的2年死亡率正相关(HR=1.84，95%CI1.06～3.17，P=0.028)[16-18]。此外，合并疾病对TAVR患者的预后也存在不良影响[19]。研究显示，合并慢性肾脏病[20]、慢性阻塞性肺疾病[21]、糖尿病[22]和精神情志异常[23]均为影响患者预后的危险因素。

CR是一种可延缓疾病进展，预防心血管事件再发的有效干预措施[24]。一项纳入1 017例TAVR患者的前瞻性队列研究[25]证实，术后应用CR(运动康复为主)干预可有效降低患者6个月的死亡率。但如何采取更有效的措施对TAVR患者的整体功能状态进行综合评估及多学科干预，进一步提高生活质量，显得尤为重要。基于此，序贯综合CR模式应运而生。

3 序贯综合CR模式在TAVR患者中应用的价值

3.1 TAVR领域中传统CR模式的应用现状及问题

目前，国际上TAVR患者主要采用以常规运动康复为主的传统CR模式进行干预。近年来，部分研究结果[26-31]已证实传统CR在改善TAVR术后患者的活动能力、生活质量和焦虑抑郁状态等方面安全有效。但仍面临以下问题：多为小样本观察性研究；CR参与度仍处于较低水平[32]；康复启动时机较晚(多为术后10 d及以上)。基于此，倡导尽早循序渐进地开展序贯综合CR模式治疗，开展相关研究，有利于发挥CR的最大价值，使患者临床获益。

3.2 序贯综合CR模式临床应用的理论及评价体系

针对TAVR术后患者临床特征的复杂性，Sarah等[33]应用多元化技术，率先提出综合CR模式，对纳入的136例TAVR术后患者进行干预，结果显示患者6分钟步行试验(6 minutes walk test，6MWT)距离、SF-12评分与治疗前相比均有改善。该模式的提出在一定程度上解决了CR模式单一的问题，但启动时机较晚。

如何建立适合中国患者和中国医疗的TAVR康复模式？基于此，具有中国特色的序贯综合CR模式应运而生，该模式强调从康复分期(术前预康复、术后住院期间康复和出院后居家康复相结合)，康复的多学科联合体系建设(老年医学、中医学、心理学、认知和营养等多学科体系结合)，康复临床一体化构建，共病管理模式，康复适宜技术可推广性，居家康复策略，可穿戴式监护仪器的研发和推广以及中医适宜技术(中医中药及中医传统功法相结合)的介入等八个维度进行[34]。基于上述理论模式，从认知功能、活动能力、营养状态、情绪管理、中医评估和健康教育等模块，应用老年综合评估的方法开展临床研究，证实该方法既可作为CR的指导依据也可作为疗效评价指标[35]。此外，在运动机能评估方面，临床研究证实6MWT简单、无创、安全、实用性强和接受度高，不仅可指导临床医师制定TAVR康复处方，同时可作为CR治疗效果的评价指标[36]。上述理论和疗效评价体系的确立为序贯综合CR模式的临床应用提供了依据。

3.3 序贯综合CR模式的临床应用方案及其可行性

在上述理论和疗效评价体系确立的基础上，已初步探索形成序贯综合CR模式的临床应用方案(详见表1)。训练期间关注患者主观感受以及心率、血压和血氧饱和度等指标。要求患者训练期间呼吸均匀、放松，运动强度循序增加，做好热身和放松，康复过程中如有头晕、胸闷和关节不适等症状应及时终止康复训练。患者出院后1、3、6和12个月定期进行随访，重新进行评估，调整康复处方。

小样本观察性研究结果发现序贯、多样化、谨慎科学的全程康复安全可行，可有效改善TAVR患者的运动能力，填补了中国TAVR康复领域的研究空白[37]。基于此，依据方案(表1)对90例TAVR患者开展序贯式CR治疗，结果发现，与干预前相比，存在认知功能障碍、营养不良及虚弱患者的比例均明显下降，患者的日常活动能力[(95.5±6.5)分vs(89.0±8.6)分]及6MWT距离[(291.9±98.8)m vs(218.8±114.3)m]均明显改善，此外，研究还发现，患者的身体质量指数水平、虚弱及营养状态为CR改善患者运动能力的影响因素[38]。上述研究结果进一步证实开展序贯综合CR模式方案的重要性。

表1 序贯综合CR模式方案

为体现序贯综合CR模式中多学科康复干预体系构建的优势，陈可冀院士团队联合吴永健教授TAVR团队开展了中国第一项包含中医药学科干预的TAVR序贯综合CR模式的随机对照试验，结果证实序贯综合CR模式在改善TAVR术后患者6MWT距离、中医症状、营养和虚弱状态等方面明显优于常规康复组[39]。综上所述，未来在序贯综合CR模式的探索过程中，更应注重中西医结合，优势互补，开展高质量的临床与基础研究，为序贯综合CR模式的临床应用和推广提供科学依据。

4 小结及展望

综上所述，尽管TAVR患者临床特点复杂，但序贯综合CR模式可有效改善TAVR患者虚弱、营养及运动能力等整体功能状态，进一步提高TAVR患者的临床获益水平。2020年，中国首个TAVR领域康复专家共识[40]颁布，共识强调TAVR患者尽早开展围手术期和术后康复及全程综合管理的重要性，也为康复具体策略的制定提供了科学的参考依据。但目前序贯综合CR模式在TAVR人群中的应用在国内外尚处于起步阶段。因此，深入开展序贯综合CR模式的相关研究，有望为该模式的临床推广和应用提供丰富的科学依据。