动筋针法联合腰椎牵引治疗腰椎间盘突出症的临床观察

黄丹，赖居易，何升华

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院骨伤科，广东深圳 518033）

腰椎间盘突出症是以由于椎间盘纤维环破裂，髓核、纤维环甚至终板向外突出，压迫神经，产生以腰腿痛为主要临床表现的疾病。本病好发部位为L4/5、L5/S1。超过75%的腰椎间盘突出症患者为20～40岁的人群。在临床上我们发现，多数患者除疼痛外，伴有不同程度的腰椎及下肢活动障碍。腰椎牵引是目前我国常用的腰椎间盘突出症保守治疗手段之一[1]，可减轻椎间盘内压、牵伸粘连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环并纠正小关节紊乱。但患者多处于被动接受治疗，其腰椎、下肢活动功能并未得到很好的改善。本研究采用动筋针法联合腰椎牵引治疗腰椎间盘突出症，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象与分组

选取2021年4月至2021年10月深圳市中医院骨伤科门诊部收治的60例明确诊断为腰椎间盘突出症的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各30例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

参照中华医学会骨科学分会脊柱外科学组2020年制定的《腰椎间盘突出症诊疗指南》[2]拟定：（1）症状：①放射性神经根性痛；②受累神经根支配的肌肉无力和（或）神经支配区感觉异常；③可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活动受限或代偿性侧凸；④儿童及青少年腰椎间盘突出症患者常表现为腘绳肌紧张；⑤马尾综合征。（2）体征：①受累神经根支配的运动和（或）感觉障碍，腱反射减弱；②神经牵拉试验阳性，主要包括股神经牵拉试验、直腿抬高试验、对侧直腿抬高试验、拉塞格征和对侧拉塞格征；③腰椎局部压痛，腰部活动受限，椎旁肌紧张或痉挛；④马尾综合征可出现会阴部感觉障碍，肛门括约肌无力及松弛。

1.3 纳入标准

①符合上述腰椎间盘突出症诊断标准；②影像学所示与临床症状、体征相符；③依从性高，可较好地接受针刺操作；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①伴有严重的心、肝、肾功能不全的患者；②患有巨大髓核突出压迫马尾神经致出现鞍区麻木和二便功能障碍的患者；③合并有腰椎肿瘤、腰椎结核、强直性脊柱炎、腰椎滑脱、重度骨质疏松的患者；④处于妊娠期或哺乳期的患者；⑤患有精神类疾病的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予常规腰椎牵引治疗。嘱患者平卧在腰椎牵引床上，操作者使用固定带固定患者骨盆及胸部于牵引床两端，依据患者的体质量设定牵引力度，以腰或下肢疼痛减轻，患者自觉舒适为宜。同时逐渐加大牵引力（最大牵引力不可超过患者体质量），密切关注患者有无不适症状。每日1次，每次治疗30 min。

1.5.2 观察组

在对照组治疗的基础上，给予动筋针刺疗法治疗。具体操作如下：首先确定靶点[3]。操作者通过患者主诉、腰部及下肢活动功能的动态检测，包括腰椎前屈、后伸、侧屈、环转、旋转，下肢屈膝、屈髋、直腿抬高、髋外展等动作，以及操作者的触诊检查，找到腰部及下肢针刺的靶点。靶点包括：患者自我感觉的痛点、操作者触诊所得到的压痛点、激痛点、结筋病灶点与骨骼肌肌腱附着点等。常规消毒治疗点后，使用一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司生产，规格：0.30 mm×40 mm，1～3寸）进行平刺或斜刺。进针后调整针刺的方向及深度，确定患者无疼痛感后嘱患者带针运动，包括：腰椎前屈、后伸、侧屈、环转、旋转，患侧下肢屈膝、屈髋、直腿抬高、髋外展等疼痛引起活动障碍的动作。所有运动都以患者能够耐受的疼痛程度为尺度，在无痛的前提下达到肢体活动的最大限度。每个动作做3组，每组动作做10次，每次带针运动的时间大约为15 min，每日行1次带针运动治疗。带针运动完毕后，取针，以消毒棉签按压针孔1 min。操作注意事项如下：针刺时告知患者放松，嘱患者不随意改变体位，避免滞针、弯针等现象。若患者因紧张而导致的滞针，嘱患者放松并可在针刺穴位旁边敲击或再针刺一针，以疏散气血，缓解肌肉的强烈收缩。

1.5.3 疗程

治疗5次为1个疗程，2组患者均治疗2个疗程。

1.5.4 复查及随访

治疗2个疗程结束后，电话或门诊随访1个月，观察2组患者的病情复发情况。

1.6 观察指标

分别于治疗前及治疗后1、3、7、14 d观察2组患者疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分及日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）评分的变化情况。

1.6.1 VAS评分

使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端。0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。分数越低，则代表疼痛的程度越轻。

1.6.2 JOA评分

主要包括自觉主观症状（0～9分）、临床体征检查（0～6分）、日常生活能力（0～14分）和膀胱功能（-6～0分）等4个部分。JOA总评分最高为29分，最低0分。分数越低，则表明功能障碍越明显。

1.7 疗效判定标准

参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准（骨伤科）》[4]中有关腰椎间盘突出症的疗效标准进行判定。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，恢复正常工作。好转：腰腿疼痛减轻，腰部活动及下肢活动功能改善。未愈：症状、体征无改善。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组30例患者中，男12例，女18例；年龄26～65岁，平均年龄（44.5±10.3）岁；病程0.5～20年，平均病程（5.0±5.1）年。对照组30例患者中，男13例，女17例；年龄23～64岁，平均年龄（43.4±10.7）岁；病程0.5～12年，平均病程（4.0±3.8）年。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后VAS评分比较

表1结果显示：治疗前，2组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的VAS评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善VAS评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s，分）

表1 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

组别观察组对照组t值P值例数/例30 30治疗前7.00±1.11 7.10±1.16-0.341 0.734治疗后1d 4.03±1.81①②5.67±1.88①-3.427 0.001治疗后3 d 2.03±0.81①②3.37±0.72①-3.567 0.000治疗后7 d 1.57±0.73①②2.97±0.67①-2.733 0.000治疗后14 d 1.33±0.55①②2.60±0.50①-2.432 0.000

2.3 2组患者治疗前后JOA评分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的JOA评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善JOA评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评分比较Table 2 Comparison of JOA scores between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

组别观察组对照组t值P值例数/例30 30治疗前14.17±4.31 13.97±4.07 0.185 0.854治疗后1 d 20.27±5.80①②15.57±4.13①3.617 0.001治疗后3 d 24.60±3.44①②21.90±4.80①2.506 0.015治疗后7 d 25.80±3.33①②23.23±4.52①2.501 0.015治疗后14 d 26.07±3.17①②23.73±4.77①2.231 0.030

2.4 2组患者临床疗效比较

表3结果显示：观察组总有效率为96.67%（29/30），对照组为73.33%（22/30）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组腰椎间盘突出症患者临床疗效比较Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with lumbar disc herniation[例（%）]

2.5 2组患者复发率比较

治疗后随访1个月，观察组患者的复发率为13.33%（4/30），明显低于对照组的30.00%（9/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

在日常活动中，腰椎间盘以复杂的方式承担负荷[5]。现代社会人们生活习惯改变，长时间久坐、弯腰，缺乏运动导致肥胖，各种因素增加了腰椎间盘突出症的发病率。腰椎间盘突出症的常规非手术治疗方法为腰椎牵引[2]，其目的是减轻盘内压、松解粘连组织、松弛前后纵韧带与黄韧带、改善局部血液循环及纠正关节紊乱。但有研究表明，目前腰椎牵引治疗对缓解腰腿疼痛的疗效缺乏高质量的循证医学证据支持[6]。我们在临床中发现，有少部分患者出现腰椎牵引后疼痛感加重的情况。其可能的原因是此类患者局部肌肉长期因疼痛紧张挛缩，导致活动功能障碍，腰椎牵引只纵向减轻椎间压迫，可能会使挛缩的肌肉因牵拉而更加紧张，因此，不能较有效地改善椎体及附着肌肉的活动度。

腰椎间盘突出症在祖国医学中属于“腰痛”“痹症”的范畴，其发病本为肝肾亏虚，病机多为气滞、血瘀、寒湿、痰阻与湿热[7]，滞于腰部，则经络不通，不通则痛，因痛而受制。已有多项临床研究证实，针刺治疗对于改善腰椎间盘突出症患者的疼痛具有良好的疗效。但临床治疗中，多数医者采取针刺腰及下肢穴位从而达到得气的治疗方法，患者处于被动治疗状态，治疗效果很大程度上受限于医者的针刺水平。针刺手法、针刺深度均会影响治疗的效果[8]。“经筋”理论的挖掘，让腰椎间盘突出症的治疗不再仅限于传统的经络穴位，如《灵枢·经筋》中描述“足少阳之筋……故伤左角，右足不用，命曰维筋相交”，表明经筋理论中有类似神经系统锥体束交叉支配的机制[9]。《灵枢·经筋》中还详细地记述了经筋的循行分布与所主病候[10]，足之阴阳经筋循行经过腰腿部不同肌肉群，同一经筋病变可引起不同腰腿部肌肉的疼痛或活动障碍，而不同的经筋病变可表现为同一条或一组肌肉的疼痛或活动障碍。如原文中“足太阳之筋，起于足小趾，上结于踝，邪上结于膝，其下循足外侧，结于踵，上循跟，结于腘......”一段，说明足太阳经筋发生病变，会出现“足小趾、小腿外侧、跟踵部疼痛，膝腘部拘挛”，其涉及趾长伸肌、腓骨长肌、腓骨短肌、腘肌、腓肠肌等多块肌肉。《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名为痹痛。”说明导致痹症（感觉减退）的重要原因是经筋功能的失常[11]。这些理论与机制可以用于治疗腰椎间盘突出症所导致的活动障碍、感觉减退及肌力下降。

动筋针法为陈德成教授所发明的一种特殊针法[3]，此法融合经筋学理论、肌肉压痛点理论与激痛点理论等。与普通针刺不同的是，动筋针法的靶点包含而不局限于穴位，患者带针运动时往往无特殊感觉，对比普通针刺所引起的酸麻胀痛甚或过电感，更易被患者所接受。和其他运动针法与动气针法等带针运动不同，动筋针法的带针运动主要选取责任患肌的靶点进行皮下筋膜针刺，再嘱患者进行主动、被动或抗阻力运动患肌。通过治疗靶点，松解相关筋膜，通过筋膜链的传递调整筋膜的机械张力，恢复肌肉、筋膜、关节、韧带等运动系统的平衡性，从而缓解疼痛，改善活动障碍。邵文达等[12]已有报道使用动筋针法治疗腰椎间盘突出症的1例的临床案例。因此，我们将腰椎牵引与动筋针法联合运用，即通过腰椎牵引改善椎间盘突出所致的压迫，配合动筋针法恢复腰及下肢的活动度。

本研究结果显示，治疗后，2组患者的VAS评分均明显改善（均P＜0.05），且观察组在改善VAS评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2组患者的JOA评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善JOA评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组总有效率为96.7%（29/30），对照组为73.3%（22/30），观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后随访1个月，观察组患者的复发率为13.33%（4/30），明显低于对照组的30.00%（9/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果表明，腰椎间盘突出症患者经动筋针法联合腰椎牵引治疗后，症状及体征均得到显著的改善。

综上所述，动筋针法联合腰椎牵引治疗腰椎间盘突出症，能够明显地改善患者的疼痛症状以及活动障碍的情况，能够快速地帮助患者恢复日常的生活及工作状态，临床效果显著，并且该法起效较快，复发率较低，值得在临床进一步推广应用。