结直肠气囊肿症一例

陈建武 李忠民 刘光帅 舒振波

病人，女，43岁。因间断性腹泻、腹痛1年，加重2天于2021年4月9日就诊。肠镜检查提示：距肛缘10 cm环形肿物互相融合，质软，黏膜薄透光。乙型肝炎病史20年，长期口服恩替卡韦分散片；糖尿病10年，长期注射胰岛素。体格检查：体温36.9 ℃，脉搏75次/分，呼吸16次/分，血压120/80 mmHg；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及；全腹叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查：血常规白细胞计数7.15×109/L，红细胞计数5.42×1012/L，血红蛋白121.0 g/L，血小板计数295×109/L，肝、肾功能及出凝血时间正常，糖类抗原(CA)19-9:41.45 U/ml，CA242:20.75 U/ml。肝、胆、胰、脾、肾、输尿管彩超未见异常，胸腹平扫CT未见异常。腹部CT示：肝脏大小、形态未见异常，被膜光整，各叶段比例适中，肝实质密度均匀；胆囊不大，胆道系统未见异常；脾不大，密度均匀；胰腺大小、形态未见异常，腺体实质密度均匀；双肾大小形态及密度未见异常；肠曲分布、形态及密度未见异常；膀胱充盈欠佳，未见异常；子宫可见节育器影；双侧附件未见异常。腹部增强CT示：未发现结直肠占位，其余未见确切异常。肠镜检查：退境至距肛门约26～8 cm见多发隆起(图1)，表面尚光滑，局部呈透明感，大小约1.0～2.5 cm，余各段结肠与直肠黏膜光滑，未见异常。超声内镜检查：距肛门约8～26 cm可见大小不等较密集分布多处隆起、局部相连，超声内镜检查见隆起主要位于管壁第三层，远场回声明显衰减，无法探及隆起处管壁第四层结构，隆起内部回声可见气体回声影(图2)、回声较混杂，切面大小1.0 cm×0.8 cm～2.0 cm×0.8 cm。结合腹部彩超、CT及内镜，诊断结直肠气囊肿症，予以改变饮食结构、调节肠道菌群，加强营养并补充维生素B类药物。治疗5天后，腹痛、腹泻症状明显缓解。出院2个月复查肠镜未见异常(图3)，腹痛、腹泻症状消失。

图1 肠镜可见多发隆起

图2 超声内镜：隆起内部回声见气体回声影

图3 肠镜未见异常

讨论肠气囊肿症(pneumatosis cystoides intestinalis，PCI)是一种少见的消化道疾病，指的是胃肠道的黏膜下或者浆膜下出现的气体囊肿。主要发生在小肠和结肠，也可发生在大网膜、肝胃韧带等处，偶见于胃[1]。少数为原发性，多数为继发性。本病可发生在任何年龄，以30～50岁之间较多见，男性多于女性，男女比例2.4∶1，在我国多发生于高原地区[2]。

PCI的发病机制未形成共识，常见的有以下几种：(1)机械学说：胃肠手术、胃肠炎症、肠梗阻导致肠壁损伤或腔内压力增加，腔内气体可通过黏膜微小破损进入黏膜的淋巴间隙形成气囊肿[3]；(2)肺源学说：剧烈咳嗽致肺泡压力增加，肺泡破裂，气体通过纵隔沿着大血管周围筋膜下行至腹膜，到达肠系膜及腹膜[4]；(3)细菌学说：产气细菌穿透肠黏膜屏障，在肠壁内发酵，产生气体[5]；(4)营养失调学说；(5)其他。一种学说均无法独立解释所有PCI的发生的原因和机制。

PCI病人大多数无症状，或表现非特异性消化道症状，以腹痛、腹泻、便秘、便血为主；少数病人出现严重的并发症，如肠梗阻、肠扭转和肠穿孔；继发性PCI病人多以原发相关疾病的表现为主[2]。PCI临床少见，临床表现缺乏特征性，诊断较困难，其诊断主要依赖于影像学检查及内镜检查。腹部立位平片可见沿着肠壁分布着大小不等的串珠样透亮影，囊肿破裂时可见膈下游离气体[6]。腹部CT可见病变肠管边缘呈葡萄或串珠状的低密度透光影，可直观显示气囊肿的部位、大小、形态及累及范围，其区分腔内气体或黏膜下脂肪比X线更敏感[7]。肠镜下呈现多发大小不等圆形、椭圆形透明或半透明状质软隆起，活检钳触之有弹性，钳夹囊壁，如隆起塌陷并有气体逸出可作为诊断，超声内镜也逐渐成为PCI的有效诊断手段[1]。镜下的改变仅是黏膜下型PCI，对于浆膜下PCI要结合CT及超声内镜评估病情[8]。

无症状的PCI病人预后一般较好，病程为慢性且可自愈；症状不明显者可行保守治疗，包括胃肠减压，应用抗生素，补充维生素B族药物及氧疗等；如果怀疑肠缺血，肠梗阻及出现腹膜炎，视情况行手术治疗[8]。

该病人诊断结直肠气囊肿症，以腹痛、腹泻反复发作入院，无感染征象，无腹膜炎体征，CA19-9、CA242稍高，易被误诊为肠道肿瘤病，结合腹部CT及内镜检查，决定采用保守治疗，预后良好。肠气囊肿症是一种少见的消化道疾病，发病原因尚不清楚，临床表现无特征性，其诊断主要根据腹部CT及内镜检查，易与肠道肿瘤、肠道息肉病等混淆。该病例提醒临床医生应加深对该病的认识，明确手术指征，合理诊治，避免过度治疗。