SPOC学习共同体结合OSCE评价在新护士危重症护理必备技能培训中的应用

陶艳玲 何茹 苏涛 邱萍 何万巧 张艺祯

1深圳市龙岗中心医院护理部 518116；2深圳市龙岗中心医院体检科 518116；3广州中医药大学深圳临床医学院 518116

危重症护理技能是临床护士必备的能力储备，紧急情况下正确的危重症护理措施能挽救生命、减少伤残、促进康复。《三级综合医院评审标准(2011年版)》〔1〕指出,护理人员应具备危重患者护理的相关知识与操作技能。然而大部分低年资护士虽有护理危重症患者的机会，但危重症护理的核心能力处于较低水平〔2〕。危重症护理技能既强调现场实践能力，又强调相关知识综合运用与评判分析、解决问题的能力。如何快速提升低年资护士的危重症护理技能，保障安全，一直是护理管理者关注的课题。SPOC(Small Private Online Course)作为学生获取课程知识的新生态媒介，是针对小规模人群开展的小班线上教学，可以将丰富的学习资源随时随地提供给学员并提供协作与交流〔3〕。SPOC学习共同体是由学习者和助学者共同构建的在线学习团体，以学习者为中心，以共同完成一定的学习任务为目标，在助学者的引导下，彼此支持帮助、协作交流、自由探索，共同完成知识的意义建构〔4〕。基于SPOC学习共同体的线上培训既突破了时空障碍，又满足了特定人群的培训需求，受到教育者与学习者的青睐。但对于应用类的危重症护理实践技能，单纯的线上培训考核通常难以达到足够的效度，难以准确评量护士的临床综合实践能力。客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)作为一种在与临床真实环境高度一致的条件下，同时评估考核对象资料收集能力、评估判断能力、医患交流能力与实际操作能力的考核框架，兼顾了知识、态度与技能，具有客观、有序、与临床实际能力有较高的相关性等优势，已广泛应用于临床医护培训考核〔5〕。本研究以新护士危重症护理必备技能课程设计为支点，将基于微课的SPOC学习共同体与OSCE考核评价充分结合，形成了线上培训交流、线下考核评价，两者优势互补的混合式培训模式，取得了较好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年9月，选取深圳市龙岗中心医院的新入职护士61名作为观察对象.护士的平均年龄为(20.52±2.13),其中，男4名,女57名。纳入标准：具有护士执业证、从事临床护理工作的应届新入职护士。排除标准：因病休、产休等1个月以上不在岗的人员。

1.2 研究方法

1.2.1课程体系设计与构建

1.2.1.1成立课程体系开发小组 2019年3月成立开发小组，由6名研究人员组成，包括主任护师2名、副主任护师2名、主管护师2名,均有危重症护理与临床教育工作经验。课程体系开发小组的主要任务为：研读与分析文献；拟定课程体系总体框架；运用Delphi法进行微课课程指标制定与修订；拟定微课质量评价标准、OSCE案例质量评价标准、学员培训效果评量标准；遴选与培训微课师资与标准化病人等。

1.2.1.2微课设计与制作 遴选师资，依据课程框架与老师专业特长分成6个课程小组，设立组长；将运用Delphi法确定的微课课程指标分配到组、到人；进行课程构建支持环境(多媒体教学技术、课程录制软硬件等)与课程目标、课程内容、课程框架设计原则培训；组织课程体系开发小组专家进行微课质量评价、修改与验收。做到每个微课以护理程序为框架，从案例导入、临床判断、技能演示和相关知识讲解、小结、思考与复习等几个部分展开，层次清晰、形象直观、关键要素有剖析、时长6～10 min。最终形成一套集操作性、指引性、视听一体化的6个系列、54项危重症护理必备技能微课资源。

1.2.1.3OSCE案例库的建立与SP训练 由6位课程组组长组织，形成每组4人的编写小组，分为循环、呼吸、神经、消化、脊柱/骨骼、肾内/内分泌/泌尿等6个系列的危重症常见情景进行综合病例撰写。每个系列撰写2个案例：1个用于线上讨论，1个用于实际考核。每个案例设置2名护士角色、4个考核站点，包含：临床评判能力、专业实践能力、运用知识能力、关怀与沟通协调能力、管理与专业发展能力5项核心能力的结构化考核要素与评价标准。案例撰写完成后，课程体系开发小组专家组织模拟演练与评价，演练者为各系列4人编写小组的成员，其中2人为考生、1人为标准化病人(SP)、1人为观察员。经过演练、评价、修正、审批后的综合病例最终进入危重症护理案例库，而扮演SP的成员成为实际考核时的标准化病人角色。

1.2.2培训组织与实施

1.2.2.1基于钉钉平台创设SPOC学习共同体 依托钉钉平台，设立由学员(新护士61名)和助学者(课程开发组专家、课程小组组长、课程秘书等)组成的在线学习团体。学习共同体有4项基本功能：①学习导航：由课程秘书发布，内容为培训项目介绍，包括培训安排、培训内容、培训目标及培训考核要求。②课程自学与小测：自2019年9月起，由课程秘书将微课资源按计划上传至钉钉“学习强院”平台。学员在规定时间内完成自学与课后测试，允许反复观摩与学习。自学情况由课程秘书反馈给相应课程组组长。全部微课课程10个月内完成。③互动、交流与练习：课程小组组长结合自学与课后测试情况，在钉钉学习共同群内组织在线讨论与答疑；每2个月上传一个综合案例，组织线上沙盘演练与讨论，同时要求学员在科室练习，每人在规定时限内上传练习图片9宫格一张。④管理功能：统计分析学习者学习、测试与参与情况，进行督促鼓励、点名签到等管理活动。

1.2.2.2核心能力OSCE站点式考核 课程第12个月线下考点开考，6个系列的综合案例站点同时开放。学员2人一组集中候考，上交通信工具，单向流动。考前5 min随机抽选案例，准备用物，完成一站式4个站点的考核后离开，每组考核时间约30 min。考官现场评价。

1.2.2.3学员评价 微课自学与小测占15%，自行练习打卡占10%，线上参与讨论活跃度占15%，OSCE线下考核成绩占50%，学习总结与反思占10%。总分>80分达标晋级，不达标者次年进入第二轮循环。>90分为优秀，通报表扬。

1.2.3效果评价

1.2.3.1自主学习能力 采用护理专业学生自主学习能力测评量表〔6〕评量研究对象培训前后的自主学习能力。该量表包括学习动机、自我管理能力、学习合作能力、信息素质4个维度、30个条目，采用Likert 5级评分法，从完全符合至完全不符合，正向陈述分别计5～1分，反向陈述则反向计分。总分30～150分，其中学习动机8～40分、自我管理能力11～55分、学习合作能力5～25分、信息素质6～30分。该量表的Cronbach α系数为0.822。

1.2.3.2学员危重症护理能力 采用OSCE现场考核给出的每位学员临床评判能力(满分20分)、专业技能(满分30分)、运用知识能力(满分30分)、关怀与沟通协调能力(满分10分)、管理与专业发展能力(满分10分)5个维度的评分结果，总分100分。计算总分及各维度的得分率，得分率=各维度累计实际得分/各维度总分×100%。评价结果：总分90分以上为优秀，80.0～89.9分为良好，>60分以上为合格。

1.2.3.3培训满意度 在查阅文献基础上，自行编制培训满意度问卷，于培训周期结束后线上填写。问卷包括：培训形式、培训过程、培训平台、培训效果、能力提升5个方面，用“满意”“一般”或“不满意”评价。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 培训前后学员自主学习能力得分比较

培训后自主学习能力各维度得分与总分较培训前提高，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

表1 61名学员培训前后自主学习能力得分比较(分，

2.2 学员危重症护理核心能力得分情况

61名新护士危重症护理总分最低分为71.5，最高分为94.5。优秀率(总分90分以上)13.11%(8名)；良好率(80～89.9分)75.41%(46名)；合格率100%。各维度得分及得分率情况见表2。

表2 61名新护士培训后危重症护理核心能力得分情况

2.3 学员对培训满意度的评价结果

学员对微课质量、培训形式、培训过程、培训平台、培训效果与能力提升满意度均在85.00%以上，总体满意度达到91.15%，不满意为0，见表2。

表2 61名学员对培训满意度的评价〔n(%)〕

3 讨论

3.1 基于微课的SPOC学习共同体可有效提升新护士的自主学习能力

自主学习能力是个体在具备较好的学习动机、态度等意识特征基础上，积极寻求和利用客观资源，在学习中获得必要的知识和技能的能力〔7〕，贯穿于个体的终身发展〔8〕，是护理人员重要的核心能力之一。新护士是临床护理服务的新兴力量，早期做好新护士的危重症护理必备技能培训工作，有助于新护士适应角色转变，提高岗位胜任力，保证护理质量和安全。传统的护士培训多利用工余时间，以集中授课为主，由于受众较多、时间有限，教师多注重知识的教授与传递，而忽略了学习者的主动性、创造性和认知主体的作用〔9〕，影响培训效率和效果。“互联网+”时代的新护士，运用计算机、手机等工具检索获取各类学习资源非常容易，困难的是如何筛选过滤、寻找确切的信息，如何克服网络学习的孤独感强、协作性差、学习效果不佳等弱点〔4〕。本研究在微课的基础上，构建SPOC学习共同体，为护士提供了发展自主学习能力的平台。微课作为“互联网+”时代教与学资源的新形态，具有以学习者为中心，主题化、碎片化、视频化等优势，符合成人的学习特点〔10〕。课题组围绕危重症护理必备技能，组织临床专科护士以器官系统为模块，以护理程序为框架，以课前案例导入、课后思考小测为始终，解构重构危重症护理技能知识点，开发形成了层次清晰、主题单一、内容全面、形象直观、短小精悍的6个系列、54项危重症护理必备技能整体微课课程资源，保障了培训资源科学性，护士可利用碎片时间随时随地进行学习，打破了传统培训受时间、场地、排班的诸多限制，使培训的组织和参与变的方便快捷〔11〕；提升了护士的学习兴趣，有利于学习者的注意力短时间内有效集中，促进了其对课程内容的理解，在自我学习的过程中完成知识的吸收与重构〔9〕。而学习者与助学者构成的SPOC学习共同体的建立，通过学习导航及课程秘书对课程自学、小测成绩、练习打卡与讨论参与度的监测，使学习目标更加明确，学习者学习投入度增加；通过6个系列的课程小组组长结合自学与小测情况，在共同体内组织的答疑及综合案例线上沙盘演练与讨论，使得学习交流更具真实性，增强了新护士的认同感与参与感，帮助新护士将理论知识与临床病例相结合，融会贯通，提升了其自主探索能力。此外，通过要求学习者针对每个系列的操作技能自行练习与练习图片上传打卡，促使新护士利用工作时段规范练习，提高操作技能的熟练度。这些形式多样的督查、指导、协作、交流与实践经验分享的线上学习场景，促使新护士更加积极地投入到线上学习与线下练习中。本研究结果显示，新护士培训后的自主学习能力总分及学习动机、自我管理能力、学习合作能力、信息素质4个维度能力均明显提升，说明基于微课的SPOC学习共同体模式能帮助与培养新护士的自主学习能力，培养其社会性知识建构、协作学习能力以主动学习能力，从而有效支撑新护士危重症护理知识的传递与内化〔4〕。

3.2 SPOC结合OSCE的混合式培训考核有助于提升新护士危重症护理核心能力

以微课为基础的SPOC共同体的线上培训考核为新护士危重症护理必备知识与技能的内化与运用做好了充分的准备。然而，临床护理作为应用性的学科，检验效果必须将护士培训与临床工作有效结合，鉴于危重症护理工作具有突发性与散在性的特点，新护士进行重症患者床边考核与实践的机会较难把握。本研究将OSCE考核作为主要的效果评价模式，在新护士进入学习共同体的学习导航阶段即予告知，形成了SPOC线上培训与OSCE线下考核一体化的格局，OSCE考核时以标准化病人与病例为主线，形象逼真地模拟临床情境，新护士2人一组，必须在有限的时间内，根据案例发展，在站点内快速、高效地收集资料、评估病情、做出判断，及时、准确地完成一系列急救操作与护理，同时要报告医生、安抚家属、关怀患者等。该模式对新护士的临床评估与判断能力、知识的综合运用与决策能力、专业技能、关怀与沟通交流能力、管理与突发应变能力等进行全方位系统化的评估，弥补了传统考试的不足，提高了新护士将理论转化为实践的能力，实现了护理培训与临床实践的紧密结合〔12〕。本研究结果显示：新护士培训后危重症护理核心能力评分合格率为100%，优良率(>80分)为88.41%，其中，临床评判能力、专业技能与知识运用能力得分率均在80%以上。这一方面得益于SPOC共同体学习阶段的自主学习与能力输入，一方面与共同体内组织的每2个月1次的临床病例沙盘演练与讨论有关。在这一核心环节中，促使新护士进入临床情境，综合运用所学知识，评判与解决问题，通过6轮的案例研讨，让新护士了解与熟悉了OSCE考核模式与临床能力要求，提升了临床思维判断与知识运用能力，为线下的OSCE考核做好了铺垫，达到了以评促学的目的。基于OSCE构建“学习过程即工作过程”的培训模式，有效提高了职业能力培养的效率，克服了单纯网络教学对个性化学习、协作学习以及能力转化重视不足的缺点〔13-14〕。此外，本研究中，新护士关怀与沟通协调能力、管理与突发应变能力两个维度的得分率在70%～80%，提示今后在学习共同体案例设计中应增加如CICARE标准化沟通模式等沟通技巧沙盘演练及突发变化的场景代入，以全面提升护理人员的人文素养及管理与应变能力。

3.3 严谨的设计与严密的组织是达成课程效度，提升满意度的关键

随着护理教育理念的变革与信息技术的发展，基于“互联网+”的“线上+线下”的混合式培训模式逐渐成为主流，这些新的培训模式在带来便利的同时，也存在线上学习难以监管学习效果、微课质量参差不齐、线下OSCE考核受SP及案例质量的影响大等风险点，对课程设计者与教师提出了新的挑战〔15〕。尤其危重症护理必备技能不是一项单纯的操作，其所涉及的知识与能力领域广、维度多、要求高，要达到预期的目标与效果，必须运用系统观与整体观，从课程整体框架、微课制作、OSCE站点设计、案例撰写与评价标准、效果评量等进行系统的设计。本研究设立了课程开发小组，围绕全过程的每一个步骤进行计划、组织、协调、评价与反馈跟进：在课程框架、评价标准与微课课程指标设计阶段运用了德尔菲法与文献分析法；在微课设计与制作阶段，运用PDCA原则，分析与解决了谁来做(师资遴选与课程分组)、做什么(微课教案与脚本模板)、怎么做(录制工具与多媒体应用培训等)的问题，并组织课程开发小组专家进行微课质量评价、修改与验收，保障了微课课程的体系化与质量；在OSCE案例撰写与SP训练阶段，采用了由撰写组成员担任考生与SP，通过亲自实操及考官组评价反馈、查缺补漏、完善修正，提高了OSCE的实战性；在学员晋级综合评量中，设置过程评量与结果评量指标，微课自学与小测，自行练习打卡，线上参与讨论活跃度，OSCE线下考核成绩、学习总结与反思等分别占据了一定的评量比重，同时规定了综合评量不达标者和优秀者的激励措施，明晰的规则与评量指标促使新护士重视每一阶段与每一项培训要求，积极投入线上与线下培训学习，达到了良好的效果。

4 小结

基于微课的SPOC学习共同体与OSCE考核相结合的培训模式在新护士危重症护理必备技能培训中的应用效果显著，有效提升了新护士的自主学习能力与危重症护理核心能力，受到新护士的欢迎和喜爱。组织方在实施过程中要注意各环节严格的质量控制，以保障实施效果。此外，本研究样本数较小，具有一定的局限性，今后需加强新型培训模式的成本效益分析及对临床教师的现代化教育能力的培训。

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