紧密型医联体联合分层分组管理模式对医院诊疗质量及护理质量的影响及其与患者需求的相关性

张向晨 王宝华

山东大学第二医院 250000

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究前瞻性纳入山东大学第二医院住院患者的样本量240例，其计算依据：依据史冬雷等〔6〕的研究成果，护理质量与患者需求性存在强相关性，此次研究利用SPSS 22.0软件当中“常规组作为观察组实验的样本率比较所需的样本容量”程序计算本次样本量，检验效能：1-β=0.9，检验水准α=0.05，估计值π=0.620，故样本n=240。应用随机数字表法分组，分为对照组和研究组。纳入标准：①常住地为医联体社区者；②病情稳定且患者临床资料齐全，依从性良好；③认知情况良好，无智力障碍或精神病史，可与医护人员自主交流；④均签署试验知情同意书。排除标准：①伴有器质性器官急性衰竭者，②心脑血管功能障碍者，③凝血功能障碍者，④同一疾病或并发症在1个月内再次入院者，⑤临终关怀者，⑥失访者。其中研究组男57例、女63例；年龄24.1～88.3岁，病程0.2～3.3年；疾病类型：呼吸科43例、消化科51例、神经科10例、老年科16例。对照组男55例、女65例；年龄25.2～87.5岁，病程0.1～4.0年；疾病类型：呼吸科45例、消化科36例、神经科11例、老年科10例、普外科18例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究均经过该院伦理委员会的审批，患者均签署同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 干预方法

设立2018年6月至2019年6月为管理前，设立2019年7月至2020年6月为管理后，对照组患者接受常规护理干预路径，两组患者病区均分配5名责任护士，每位责任护士各分管8例患者。

研究组开展紧密型医联体联合分层分组管理模式，干预方案如下：①组建紧密型医联体联合分层分组管理小组。由医院医生、科室秘书、护理人员、社区工作人员、村委会人员等组建而成，与此同时，需设立医联体信息交流平台，构建社区医-社护理办公室，用于管理患者双向转诊、个案管理、共享健康档案、基础性疾病或慢性病的监测等，此外还需建立线上信息交流平台，如腾讯QQ群、微信群等，用于信息共享与交流。②强化紧密型医联体联合分层分组管理模式中统一分配、统一管理的作用。紧密型医联体指的是在该模式下资源、人员、财政等因素统一管理的模式，其目的在于组建目标一致、联系紧密的医疗服务综合体，因此，为了达到此目标，应加强小组成员管理模式的培训：培训前，需制定统一的培训标准与内容，并对分层分组管理模式中的工作规范、组织协调、医疗保健、考核督导等方面的工作进行细化；以社区医院作为医护人员培训的地点，由该院护理部负责统筹工作，邀请相关专家对紧密型医联体医护人员进行针对性培训，1次/月。培训形式采取案例分析、操作指导、多媒体线上授课等方式，培训内容包括但不限于专业技能、人文知识、沟通技巧、实操流程等，加强培训后需对医护人员作一对一考核，考核不合格者需继续参与培训，以此实现分层分组管理模式中的标准化、制度化及规范化。③紧密型医联体联合分层分组管理模式的实施：紧密型医联体联合分层分组管理护理小组可采取多样化方式与患者构建沟通的桥梁，如通过网络小视频、图片、语言等线上功能与患者及其家庭成员进行互动，以此纠正患者自我护理误区、用药错误、不良饮食习惯与饮食结构等，改善高血压、高血糖、高血脂等情况；应强化医联体在患者中的重要作用，建立医联体联合分层分组管理小组在患者家庭、工作、朋友中的角色，强化关系纽带，营造良好的医护氛围；应提高家庭成员对患者自我管理能力、遵医行为等方面的重视程度，医护人员应加强与患者家属的沟通，尤其是患者配偶、父母等，应邀请直系亲属参与到患者的康复治疗中，并给予患者支持，引导其保持乐观、积极的心态。④强化监督：紧密型医联体联合分层分组管理小组由该院护理部牵头，与社区相联合，构建动态的质量监督体系。明确分层分组管理小组各人员的责任，制定标准化质量督查评价体系，落实各单位护理管理质量的督查工作，并对结果进行分析讨论，如护理不良事件的分析、疑难个案的分析等，督促整改方案的落实。

1.3 观察指标

1.3.1比较两组患者的护理质量评分 本量表基于张聪美等〔7〕的研究报告出发，制定调查量表，可靠性分析可得Cronbach α为0.842，P<0.01，可见其内在一致性以及信度较高。采取问卷调查方式进行，对两组患者的护理质量进行评估，内容包括护理安全、分级护理、基础管理等方面，共100项条目，总分0～100分，分值与患者的护理质量呈正比。

1.3.2比较两组患者的诊疗质量评分 于患者干预前、干预6个月后采取管理环节质量控制量表进行自评。量表参考廖金菊和毛柳东〔8〕的研究，量表包括专科管理、药物管理、护理管理、膳食管理4个方面。对该量表作可靠性分析，可得Cronbach α为0.821，P<0.01，可见其内在一致性以及信度较高。共20项目，应用10级评分法，各维度分值0～10分，分值与患者的诊疗质量呈正比。

1.3.3比较两组患者的护理满意度 本量表基于夏初〔9〕的研究报告出发，采取问卷调查方式进行，患者接受护理干预前、干预6个月后满意度调查评分，评分项目包括健康教育、心理干预、医患关系、护理管理等方面。采用5级评分，每个方面分值0～5分，总分0～100分。其中>80分为满意，60～80分为一般，0～59分为不满意。满意度=(满意+一般)例数/总例数×100%。该量表的可靠性分析可得Cronbach α为0.877，P<0.01，可见其内在一致性以及信度较高。

1.3.4比较两组患者的需求状况 本量表基于李妍君等〔10〕的研究报告出发，应用需求量表(CCFNI)评估患者的需求状况。量表内容包括两组患者关于病情保证、亲近需求、信息需求、舒适感、医护人员的支持等方面的评分内容，其中病情保证包括7个项目、亲近需求包括9个项目、信息需求包括8个项目、舒适感需求包括6个项目、医护人员的支持包括15个项目，各项目的分值为0～4分，评分越高、需求水平越高。该量表的可靠性分析可得Cronbach α为0.883，P<0.01，可见其内在一致性以及信度较高。

1.3.5比较两组患者的不良事件发生率 不良事件类型包括：跌倒坠床、院内感染、给药错误、标志错误、污染及实操错误等。

1.4 统计学方法

2.5.2.5 生物防治将列当花茎切断，切成1cm～3cm小段，再用刀劈伤断茬，把碎花茎放于口上，用湿土覆盖2cm～8cm，可诱集土壤中列当枯萎菌和软腐等弱寄生菌，以诱杀消灭列当。

2 结果

2.1 两组患者的护理质量比较

干预前，两组患者护理安全、分级护理、基础管理等方面评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预6个月后，两组患者的护理安全、分级护理、基础管理评分明显提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，且研究组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的护理质量比较

2.2 两组患者的诊疗质量评分比较

干预前，两组各方面的诊疗质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预6个月后，两组患者的专科管理、药物管理、护理管理、膳食管理等方面评分均明显升高，且研究组显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的诊疗质量评分比较

2.3 两组患者的护理满意度比较

干预6个月后，研究组护理满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=22.0915，P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的护理满意度比较〔n(%)〕

2.4 两组患者的CCFNI评分比较

干预前，两组患者病情保证、亲近需求、信息需求、舒适感、医护人员的支持等方面的评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组上述指标显著升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，且研究组CCFNI评分显著高于对照组，需求程度高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者的CCFNI评分比较(分，

2.5 两组不良事件发生率比较

干预6个月后，两组均未出现标志错误、污染、实操错误等情况。研究组出现1例跌倒坠床、1例给药错误，不良事件发生率为1.67%；对照组出现6例跌倒坠床、2例院内感染、2例给药错误，不良事件发生率为8.33%。研究组不良事件发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.6140，P<0.05)。见表6。

表6 两组不良事件发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

随着我国新医疗改革的深入推进以及医疗观念与模式的转变，综合性、多方位的疾病管理模式逐渐被临床所重视，受到广大群众的广泛认可。医联体是由三级医院机构为核心，与区域内各单位联合的“1+n”医疗联合体，其旨在有效整合各级医疗资源，促进区域内医疗合作、资源共享。而紧密型医联体，是医联体模式下的一大创新与发展，其指的是在该模式下资源、人员、财政等因素统一管理的模式，以此组建目标一致、联系紧密的医疗服务综合体，增强医联体在患者中的作用。然而，医联体内患者的管理工作十分繁杂，涉及的人员众多，影响护理管理各个环节质量的要素也较多，如风险管理、营养管理、疾病复发与随访、疾病预防、围术期管理、疾病危险因素分析等，但患者病症不一，疾病类型不同，管理中难免出现护理不良事件或风险事件，因此，因加强医联体的管理作用，保障患者的生命健康。

从根本上而言，医联体是我国开展新医疗改革以及新医疗模式建设的重要内容之一，其关键目标在于解决各级医疗机构的临床服务中的“碎片化”问题，如患者满意度低、医疗卫生服务质量参差不齐、医疗卫生服务连续性差、各级医疗资源配置率低等。为了解决“碎片化”问题，构建医联体能够促进各级医疗机构之间建立合作共享关系，引导分层、分组管理格局的形成，促进分级诊疗机制的有效落实，并为患者提供一系列连续性医疗卫生服务。然而，在推行医联体建设的过程中，松散型医联体的效果不尽人意，因此，应探讨更有价值的医联体模式，以解决医疗卫生服务中的“碎片化”问题。

吴利纳等〔11〕研究表明，在实践应用过程中，实施紧密型医联体模式管理的应用价值高，患者及职工满意度高，医疗资源得到合理配置，与本研究结果相似。本研究调查显示，干预6个月后，研究组护理满意度显著高于对照组；在患者需求相关性方面，研究组病情保证、亲近需求、信息需求、舒适感、医护人员的支持等方面的评分显著高于对照组，CCFNI更高，需求程度高。由此可见，紧密型医联体模式与患者需求程度相关，有效实施紧密型医联体模式能提高患者的需求度，且满意度也更高。究其原因，可能是由于紧密型医联体联合分层分组管理模式能够有效整合各级优质的医疗资源，使家庭-社区-医院三者的联系更加紧密，促进分级诊疗格局的形成〔12-13〕。同时，紧密型医联体联合分层分组管理模式能够有机结合社区、医院的资源，满足患者后续的居家护理需求，并提供一种高效、同质、便捷的护理服务，因而患者的满意度、需求度更高。

在护理不良事件发生率方面，本研究结果显示，干预6个月后，研究组不良事件发生率显著低于对照组，该结果与侯军华等〔14〕的研究结果相似，可见，紧密型医联体联合分层分组管理模式具有显著的优越性。究其原因，在研究组管理模式中，护理小组成员定期开展护理工作质量讨论会，对目前护理管理方案存在的薄弱环节、潜在风险事件、问题等做总结、分析，讨论整改对策，并严格依据国家现行规定的护理标准指南对护理方案做修改、补充，并分享给医联体各级医疗机构，以期指导医护人员开展临床护理工作，同时开展督查工作，并持续跟进及改进，因此，紧密型医联体联合分层分组管理模式能够有效规避临床护理不良事件的发生。紧密型医联体联合分层分组管理模式通过外部管理体系的变革以及各级机构深度一体化，促进了医联体各主体之间合作关系的形成，有效解决“碎片化”问题〔15〕。

紧密型医联体联合分层分组管理模式具有重要的临床意义。紧密型医联体联合分层分组管理模式十分重视临床培训工作，这也是保障临床护理质量的关键举措〔16〕。分层分组管理小组根据临床护理管理出现的问题及培训的需求，依据不同层次拟定培训内容与计划，并对医护人员做分级培训，以提升其综合素质。本次研究结果显示，干预6个月后，两组患者的护理安全、分级护理、基础管理评分均明显提高，且研究组显著高于对照组；干预6个月后，研究组患者的专科管理、药物管理、护理管理、膳食管理等方面评分均明显升高，显著高于对照组，可见，紧密型医联体联合分层分组管理模式有效提高患者的护理质量及诊疗质量。究其原因，这是由于在该模式的临床培训过程中，专科护士能够将丰富的临床护理经验及最佳护理实践传递至医联体的各级医护人员中，其临床培训内容具备科学性、前沿性，不仅有效提高了紧密型医联体医护人员临床工作能力，还锻炼了医护人员人文关怀、沟通交流、病情监测及专业思维能力，护理管理质量高〔17-18〕。

综上所述，紧密型医联体联合分层分组管理模式能有效提升医院护理质量及诊疗质量，患者需求度、满意度更高。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突