慢性病管理对改善腹膜透析患者贫血与生活质量的效果观察

杨晓霞 罗伟燕 钟美桃

慢性病是全球致残和死亡的主要原因，占医疗保健支出的一大部分。慢性病患者的护理需要多方面协作。在肾脏病学环境中，慢性肾脏病（CKD）患者疾病早期阶段可能无明显症状，后期症状会越发严重，导致管理并不理想[1]。 证据表明，充分护理协调可降低患者发病率、病死率，减少总体成本和住院次数[2]。许多国家都在寻找改善护理协调的办法。研究表明，慢性病管理促进了患者和医疗保健专业人员之间的联系，以及医疗保健提供者之间的互动[3]。这种干预模式特点能够加强对患者的随访，从而快速检测患者健康状况可能恶化的早期症状[4]。从理论上讲，更好地控制慢性病对整体医疗保健产生的重大影响，限制支出并减少急症护理和住院治疗的需求[5]。研究表明，慢性病管理能够更好地控制血压、血糖和哮喘症状[6]。慢性病管理还可以帮助患者更好地了解和控制慢性疾病，从而提高患者的生活质量和自主性[7]。CKD患者可能出现多种并发症，如导管功能障碍、感染、营养不良和疲劳。CKD患者的营养不良与其生活质量较低、住院率较高、心血管疾病风险较高，以及发病率和病死率增加有关[8]。因此，监测和管理接受腹膜透析的CKD患者营养状况非常重要。本研究探讨慢性病管理对CKD腹膜透析患者营养不良导致贫血和生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月—2020年8月在高州市人民医院肾脏科进行腹膜透析的137例CKD患者为研究对象，且符合肾脏生存质量指导（KDOQI）指南对CKD的诊断标准，根据分期患者全部为CKD 5期，其中男 72例，女 65例；年龄31～85岁，平均62.38±5.44岁。纳入条件：年龄满18周岁；接受常规腹膜透析治疗至少3个月；同意慢性病管理的条例方案并签署知情同意书。排除条件：患者处于不稳定状态；合并有呼吸、消化道和泌尿系统的感染；有促红细胞生成素药物使用史；患有精神疾病史；无法阅读汉字和存在交流障碍者；妊娠、哺乳期患者。本研究经医院研究伦理委员会批准，所有患者均提供了参与研究的书面知情同意书。按照组间基本特征均衡可比的原则分为对照组68例和观察组69例 。对照组患者平均年龄62.41±4.25岁；男32例，女36例；平均BMI 20.86±1.05；58例已婚并维持婚姻状态，9例未婚，1例丧偶处于单身状态；本科及以上学历15例，本科以下学历53例；家庭收入＜6000元/月46例 ，≥6000元/月22例；原发病因：慢性肾小球肾炎42例， 糖尿病肾病14例，高血压肾病9例，其他疾病者3例。观察组平均年龄63.75±5.44岁；男40例，女29例；平均BMI为1.09±1.47；56例已婚并维持婚姻状态，10例未婚，3例丧偶处于单身状态；本科及以上13例，本科以下学历56例；家庭收入<6000元/月43例，≥6000元/月26例；原发病因：慢性肾小球肾炎39例，糖尿病肾病17例，高血压肾病6例，其他疾病7例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组患者接受常规腹膜透析护理，包括入院时给患者讲解腹膜透析相关知识以及注意事项；住院期间指导患者正确进行无菌操作以及出现紧急事情时的处理方法；出院时告知患者日常注意事项等。

1.2.2 观察组患者接受慢性病管理方案的护理措施，具体内容如下。

（1）建立慢性病管理团队：由主治医生1名、护士长及腹膜透析专科护士7名组建成特色慢性病管理团队。

（2）建立慢性病管理档案：在特色慢性病管理理念的指导下，建立健康档案。

（3）知识教育：建立“腹透之旅”公众号、“大家庭”微信群，每月以讲座等形式定期向患者推送COPD相关知识，深入调查患者提出的健康问题。此外，每周举办1次腹膜透析自我管理健康讲座，主要包括环境准备和腹膜透析操作知识，讲解腹膜透析常见的并发症和对应措施。

（4）饮食管理：向患者及家属发放适宜病情的饮食手册，由家属监督患者膳食管理情况，注意要低磷、低盐、优质蛋白膳食，低钾膳食，并保证食物种类多样性，注重营养均衡。

（5）病例管理：指导患者在自我管理手册中记录自己的饮食，包括日常饮食的种类和数量。临床营养师根据饮食记录提出饮食建议，并制订目标饮食。每月组织1次CKD科普讲座，使患者了解疾病相关知识。每2周对患者进行1次电话随访，督促患者严格执行特色慢性病管理要求。

（6）心理调节：根据患者的具体情况，每周1次电话随访，每月进行1次面对面的交流，通过语气、表情、行为等对其进行心理疏导，使他们处于稳定的正面情绪中，解除患者对疾病的恐惧、焦虑。

1.3 观察指标

（1）生活质量评估：采用SF-36量表，该量表包括8个维度，即生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能、精神健康、总体健康，得分范围为 0～100分，分数越高则代表患者围术期的生活质量越高[9]。

（2）患者贫血指标：检测患者血红蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、磷脂酰丝氨酸外露和红细胞比容等指标。

（3）营养状态指标：检测患者BMI、白蛋白和前白蛋白含量。

（4）护理效果：①自我护理知识掌握情况；②护理后健康生活方式的依从性；③护理满意度。护理效果判定标准：透析后患者自我护理知识掌握程度佳，健康生活方式的依从性好，护理满意，为显效；透析后患者自我护理知识掌握程度基本达到目标，健康生活方式的依从性较好，护理评估为比较满意，为有效；透析后患者自我护理知识掌握程度程度不佳，基本没有增进，健康生活方式的依从性较差，出现多次不配合治疗和护理的行为，护理评估为不满意者，为无效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本t或t’检验；等级资料组间构成比较采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生活质量评分比较

观察组患者的评分高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者生活质量评分比较（分）

2.2 两组患者贫血检查指标比较

观察组患者血红蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、红细胞比容高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），磷脂酰丝氨酸外露程度低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者贫血检查指标比较

2.3 两组患者营养状态指标比较

观察组患者BMI、白蛋白和前白蛋白含量均高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）， 见表3。

表3 两组患者营养状态指标比较

2.4 两组患者护理干预效果比较

观察组护理干预效果优于对照组，组间比较差异具有统计学意义 （P<0.05），见表4。

表4 两组患者护理干预效果比较

3 讨论

CKD是一个全球性问题，严重影响患者的生活。与CKD 相关的贫血主要是由于患病肾脏无法产生足够量的内源性促红细胞生成素所致[10]。贫血的患病率随着肾功能的进行性恶化而增加，并且几乎影响所有中度至重度CKD患者，这严重降低患者的生活质量[11]。腹膜透析是CKD患者肾脏替代的一种有效治疗方法。腹膜透析治疗的结果导致血液中多余的废物和液体被清除到透析液中，为CKD患者提供更好的生活质量和生存率。

腹膜透析的技术创新减少了CKD治疗相关并发症的发生，使患者得以长期维持透析[12]。然而，腹膜透析患者具有营养不良的高风险，患病率约为40 %。以前的研究建议对CKD患者进行负透析治疗，并进行持续的随访计划和护理措施，但未能将重点放在慢性病管理上[13]。缺乏为患者量身定制的管理干预措施，也缺乏医生的充分监测，这可能会导致患者产生错误的营养摄入理念，并在饮食习惯中造成混乱。因此，坚持慢性病管理对于改善健康结果、生活质量和具有成本效益的医疗保健至关重要[14-16]。近年来，使用慢性病管理模型对慢性病患者产生了积极的影响[17-19]。CKD患者需要综合的健康和社会护理，以保持理想的生活质量并降低疾病过程中的发病率[20-22]。在本研究中，与对照组相比，观察组患者的社会功能、情感职能、精神健康、躯体疼痛、生理功能、生理职能、总体健康和活力等各项评分高于对照组，观察组的患者表现出更高的生活质量，尤其是在心理社会问题方面。这说明，对病患需求的满足，对患者身心的关怀，对患者生命价值的尊重，即是对患者进行的恰当的人文关怀，其能够更好地改善护患关系，提升患者的生活质量。

通过血常规分析，观察组的营养指标和贫血较对照组也得到了改善，在肾功能方面，通过慢性病管理的患者病情恢复优于对照组。慢性病管理目标是控制症状并促进可延缓疾病进展的生活方式。本研究中慢性病管理模式，包括出院前和出院后的访谈技术，通过了解患者的疾病经历并将治疗方案的需求融入他们自己的生活方式，最大化使当代医疗技术人性化。这种管理模式为腹膜透析的患者提供技术和教育支持，鼓励患者参与自身的疾病管理，从心理健康、饮食干预、病例管理等方案增加了慢性病管理护士与患者之间的融洽关系，从而改变患者行为并最终提高干预效果。

综上所述，慢性病管理可提高腹膜透析CKD患者的生活质量，改善营养不良引起的贫血。本研究存在的局限性是纳入的受试者例数较少，且观察时间较短。后继研究计划纳入更多患者，并设计大样本队列研究，以使研究结论更加具有地域代表性。