多学科协作急救护理流程在头颈颌面创伤患者中的应用效果

方常君 王伊春 赵德娟 汪璐璐 张标新

头颈颌面解剖结构复杂，遭受创伤后可造成颅脑、颌面等多个脏器的损伤，具有发生率高、病死率高的特点[1-3]，其救治涉及多个学科交叉，救治难度高[4-5]。与西方国家创伤救治模式相比，我国创伤急救常以抢救急危重症为重点，缺乏完善高效的头颈颌面创伤救治体系，各个专科对头颈颌面创伤的处理有一定的局限，降低了救治的时效性[6-8]。多学科协作（Multi-Disciplinary Treatment，MDT) 救治模式[9-11]依托多学科协作团队，整合医疗资源，为患者制订精准、系统的治疗方案，近年来在医学领域广泛开展。因此，本课题组在前期“基于流程重组理论构建的头颈颌面创伤患者急救护理流程”的研究基础上，将改进后流程纳入临床应用，通过类实验研究，评价其应用效果，为完善我院创伤救治中心建设奠定专业基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年7月—2021年5月在安徽省某三级甲等医院就诊的60例头颈颌面创伤患者为研究对象，将2020年7—12月就诊的头颈颌面创伤患者30例设为对照组，2021年1—5月就诊的头颈颌面创伤患者30例设为观察组。纳入条件：头颈颌面创伤患者；自愿参与本研究；年龄≥14岁。排除条件：合并重要器官疾病患者；沟通无效的患者。对照组中男18例，女12例；平均年龄51.53±19.67岁；文化程度：文盲4例，小学5例，初中5例，高中9例，大专及以上7例；职业：个体2例，工人2例，公务员2例，农民11例，退休5例，学生3例，职员5例。观察组中男17例，女13例；平均年龄49.03±15.53岁；文化程度：文盲6例，小学5例，初中8例，高中7例，大专及以上4例；职业：个体6例，工人5例，农民12例，退休4例，学生1例，职员2例。两组患者受伤部位以头部或头部合并伤、颈部或颈部合并伤、鼻部、口腔等多见。两组患者性别、年龄、职业、文化程度等资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院相关医学伦理委员会批准，均获得参与者知情同意。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组进行常规急诊护理，即患者挂号，接诊护士对患者病情进行分诊评估，接诊医生根据伤情对患者进行相应处理后安排患者缴费、完善检查，检查结果出来后进行分析，最后综合患者情况进行分流处理。

1.2.2 观察组采用多学科协作急救护理流程，具体方案实施如下。

（1）组建以头颈颌面急救护士为主导的多学科协作急救团队，开展相关培训，明确职责：团队成员及职责如下，头颈颌面急救护士5名，主要负责接诊头颈颌面创伤患者，参与头颈颌面创伤患者的抢救、协调多学科协作急救、追踪反馈患者后续情况，对患者家属进行健康宣教等；急诊科、耳鼻咽喉科、口腔颌面外科、眼科、整形科、重症监护室（ICU）、脑外科、烧伤科、胸外科、麻醉科、手术室等各科室医护人员2～3名，其中医生12名，护士25名，主要负责头颈颌面创伤患者的多学科协作急救、手术、转诊、病房治疗与护理。开展为期2周、共6次的头颈颌面创伤急救培训，内容包括多学科协作团队流程制度、头颈颌面急救知识、急救护理流程、多学科会诊流程、患者转运流程、急救信息系统、护理延伸服务等相关知识。

（2）开展头颈颌面创伤急救演练，提高接诊效率：急救中心备头颈颌面创伤患者急救用物箱，箱内放置常规抢救用物、气管套管、气管切开包等急救物品。头颈颌面急救护士每班检查急救用物箱、心电监护、吸引器等抢救用物，使其处于完好备用状态。每月开展1次头颈颌面创伤急救演练，急诊中心医护人员和急救团队人员参加。院内就诊患者根据创伤指数（TI）对其进行相应处理：TI评分2～9分为轻伤，协助医生进行伤口清洁、消毒、抗感染治疗后留院观察；TI评分10～17分为中度伤，生命体征平稳者，医生处理后可根据病情转至相应病房或者转运至手术室进行手术；TI评分18～20分为重度伤，联系手术室做好手术准备；TI评分20分以上的患者需立即急诊手术。院外出诊时，到达现场后对患者进行病情评估，头颈颌面创伤急救护士协助医生进行伤情处置，同时联系院内急救中心，汇报患者TI评分结果，协调院内相关部门做好接诊准备。

（3）开展线上多学科会诊，缩短院内会诊时间：依托医院信息中心，添加线上多学科会诊模块。头颈颌面创伤急救护士前往急救中心和头颈颌面创伤相关科室进行线上多学科会诊培训宣传，展示线上多学科会诊系统模块的应用流程；组织开展头颈颌面创伤急救和会诊培训，巩固医护人员诊疗与护理技术。患者进入急诊中心后依据病情需要组织多学科会诊，急诊医生电脑填写多学科会诊申请，申请内容包括患者病情、会诊需求等，多个科室一键发送至会诊科室电脑及科室住院总手机，双重提醒，便于会诊科室及时回复。针对气管切开、静脉通道置管、伤口换药等护理疑难问题，请相关科室具有高级职称的护理专家进行会诊。会诊科室接收会诊申请后，会诊医生、护理专家可基本了解患者病情，到达急救中心后即可开展会诊，会诊结束后即可在电脑填写会诊意见，不必等待填写纸质会诊病历，节省相应时间。头颈颌面创伤急救护士每班核检急救中心线上多学科会诊发送情况、会诊科室线上回复情况、护理疑难会诊情况，督促会诊科室医生、护理专家及时完善多学科会诊信息。

（4）引进多学科急救信息系统，提高救治效率：联通医院信息中心，引进多学科急救信息系统，融合急诊分诊、抢救、观察、治疗、收费，患者信息采集、共享、数据分析等功能。基于此系统，如遇抢救患者未带足现金或病情危急，则开通头颈颌面创伤急救绿色通道系统，优先救治患者，病情平稳后再缴纳相关费用，避免患者及家属往返于医院各区域、检查室。数据分析系统可将采集到的头颈颌面创伤患者信息和时间点绘制患者救治时间轴并进行分析，根据分析结果，横向对比各抢救环节效率，设置提醒功能提醒救治医护人员，督促其加快救治速度，保证救治顺利完成[12]。信息共享系统可使会诊医生能最短时间内获得检查结果，加快诊疗速度。患者病情共享后可开展多学科会诊讨论、护理疑难病讨论，集结各科室医疗、护理讨论结果，为患者提供个性化、精准化的治疗及护理方案。

（5）成立转运小组，做好接诊准备：转运小组成员包括急救中心医护人员、头颈颌面创伤会诊科室医生。前期开展转运知识培训，转运小组每月进行头颈颌面创伤危重患者转运演练，熟练掌握转运流程。转运小组提前联系接诊科室，交接患者病情。生命体征平稳者由急救中心护士和护工进行转运；重症患者由急救中心护士和会诊医生共同护送，转运前评估转运的安全性，取得家属同意，提前通知接诊科室床旁备吸氧装置、吸引装置，必要时备气管切开装置。转运途中护士携带头颈颌面急救箱，严密观察病情，妥善固定管路，特别是气切套管固定，保持患者呼吸道通畅，关注随行急救设施完备状态，随时应对转运途中突发状况。患者到达接诊科室后双方医护人员进行快速、精准交接，保证患者安全。

（6）成立头颈颌面创伤延伸护理小组，追踪患者康复结局和护理成效：成立以头颈颌面创伤急救护士为主导、相关科室护士主动参与的护理延伸服务小组，制订护理延伸服务流程及计划。小组建立头颈颌面创伤患者健康档案，急救护士追踪，多学科协作急救团队中相关科室病房护士完善患者信息。病房护士于患者在院时关注病情，开展人文护理，医护协作促进患者康复；关注患者心理健康情况，特别是头面部损伤和气管切开等自我形象紊乱的患者，加强心理安慰，鼓励家属陪伴；出院前2 d给予出院准备度评估及居家康复护理指导，指导内容包括气管切开患者发音训练、气切护理、堵管护理、鼻饲饮食护理等居家康复指导；建立头颈颌面创伤出院患者微信群，线上回复患者居家护理难题、给予康复及复诊指导等。小组成员依据档案信息于患者出院后每隔2周回访追踪患者康复情况，出院后1个月评价患者生活质量情况；每月末总结急救护理流程实施过程中遇到的问题，组内讨论，不断完善改进。

1.3 观察指标

（1）救治效率：①急诊滞留时间：患者进入急诊抢救室抢救至出急诊抢救室的时间；②多学科会诊时间：急诊医生发送会诊申请至会诊医生完成多学科会诊的时间；③转诊时间：医生下达转诊医嘱至患者安全转运到接诊科室、转运小组人员与接诊科室人员完成交接工作的时间。

（2）生活质量：出院后1个月采用生活质量评价量表（SF-36）[13]评价两组患者的生活质量，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力状况、社会功能、情感职能、精神健康8个维度，共36个条目。该量表先对各项条目进行编码、记分，再对所测得分进行换算得到最终分数。得分换算的基本公式：（实际得分-该方面可能的最低得分）/（该方面可能的最高得分与最低得分之差）×100。得分越高提示生活质量越好。该量表Cronbach’sα为0.87。

（3）患者满意度[14]：患者出院前由头颈颌面急救护士对两组患者采用自制满意度调查表进行评价，满意度调查表内容包括急救效率、护士态度、护理技能、护患沟通、护理宣教5个维度共20个条目。每项条目按“很不满意”到“非常满意”依次赋分1～5分，满分100分，评分越高提示满意度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”描述，组间均数比较采用t检验，方差不齐采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者救治效率及满意度评分比较

观察组患者急诊滞留时间、多学科会诊时间、转诊时间均短于对照组，观察组满意度评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者救治效率及满意度评分比较

2.2 两组患者生活质量评分比较

观察组患者生活质量各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者生活质量评分比较（分）

3 讨论

多发伤救治时急诊科医生与各专科医生往往独立诊治患者，沟通不畅，易延误救治时间[15-16]。头颈颌面创伤救治复杂，非单一学科能够解决，而多学科协作救治模式[17-19]能较大程度上打破不同专业学科间的壁垒，整合医疗资源，使患者得到精准、连续、系统的诊治，提高救治效率，是头颈颌面创伤救治的必然选择。

3.1 多学科协作急救护理流程可提高头颈颌面创伤患者救治效率

本研究组建头颈颌面创伤急救多学科协作团队，对各成员进行急救护理流程相关制度培训，将责任落实到个人，调动各成员积极性的同时提高成员之间的合作度[20-21]。头颈颌面急救护士定期检查急救物品，组织开展急救演练，团队人员熟悉急救流程；开展急救知识培训，完善自身知识储备。在做好人员、制度、技能、物品等良好准备后，患者就诊后能得到及时救治，减少了患者在急救中心的等待和滞留时间[22-23]。

以往救治流程中，急诊医生与各会诊科室独立诊治，对患者病情信息未能有效沟通，影响患者救治疗效。本研究添加线上多学科会诊，改进以往电话通知，一键发送即可通知多个科室，节省电话通知时间。患者病情一键发送至多个会诊科室，让会诊医生、护理专家提前了解患者基本病情，节省了现场问诊时间。改进现场纸质病历书写，线上填写会诊意见，节省了病历书写的等待时间。患者病情及会诊信息线上共享，护理会诊解决了患者疑难护理问题，各会诊科室医生、医护之间在做好自己工作的同时相互配合，为患者制订最佳的诊疗方案，确保了患者治疗的延续性和系统性[24-25]。

黄淑贤[26]研究表明，多学科协作管理模式可以缩短患者转运时间，减少转运不良事件的发生。以往流程中患者转运多由急救中心医护人员和护工护送，急救中心部分人员对头颈颌面创伤危重患者专科病情不熟悉，突发病情变化时不能很好应对处理，延误转诊时间。本研究中设立转运小组，熟悉转运流程，提前与接诊科室做好交接沟通。根据患者病情选择转运人员。中、重症患者由会诊科室医生与急救中心医护人员共同护送，遇到病情变化能迅速处理应对，避免延误转诊时间。接诊科室医护人员提前了解患者病情，患者到达后可以有序交接，节省交接时间[22,26]，保障患者安全。

3.2 多学科协作急救护理流程可提高头颈颌面创伤患者生活质量及满意度

成立护理延伸服务小组，加强人文关怀。指导患者正确卧位、翻身拍背、有效咳嗽、局部冷敷、心理安慰等减轻患者疼痛，促进患者身体康复。患者因头面部损伤和气管切开等产生自我形象紊乱、舒适度改变，影响患者心理健康状况，重视患者对形象的需求，帮助患者适应形象改变，加强气切管道护理，提高气道舒适度。出院前评估患者及家属出院准备度，给予发音训练、气切护理、堵管护理、鼻饲饮食护理等出院指导，鼓励家属参与居家护理。组建出院患者交流群，给予患者头颈颌面修复、康复锻炼等专业咨询，指导居家护理难题，帮助患者尽快回归社会，增强康复信心。本研究结果显示，观察组患者生活质量评分均高于对照组，提示多学科协作护理流程可以丰富患者情感需求，改善康复结局，提高生活质量[27-28]。

头颈颌面创伤急救护理流程以急救护士为主导，科室护士为辅助，充分发挥了护士的促进作用；急救护士组织制度、知识培训，提升了自身知识技能；定期开展流程演练，提高了突发事件应对能力[29]；全程跟进患者救治过程，对患者及家属进行安慰宣教，增进了护患沟通；护理专家发挥特长，为患者解决气管切开、伤口换药等护理疑难问题，提升了自我价值感；护理疑难病会诊讨论中多学科交流互动，丰富护士多学科交叉知识，提升了护理技能；每月小组讨论，监督、追踪流程实施，促进自我反思，改善不足[30-31]。科室护士参与流程演练，做好接诊工作，给予患者心理支持、康复指导，完善护理延伸服务。急救流程实施过程中，急救护士与科室护士相互辅助，促使流程不断完善进步。本研究结果显示，观察组患者满意度评分高于对照组，提示急救护士主导的多学科协作急救流程增强了护士的自我价值，增进了护患沟通，提升了患者救治过程的体验感。

4 小结与展望

基于多学科协作管理的头颈颌面创伤急救护理流程能够缩短患者急诊滞留时间、多学科会诊时间以及转诊时间，并且能够提高患者生活质量及满意度。我国头颈颌面创伤急救护理还没有高效、统一的流程模式，护士由于自身工作的繁忙和职业特点的限制，不能很好的整合多学科资源，在以后的急救护理流程探索中还需要加强医护沟通，促使护士更主动的协调多学科协作，促使流程不断完善。