基于岗位价值评估的护理绩效改革与实践

孙健芳 马小荣 李文华 郝芳 张恒涛 王晓冬

2019年，国务院办公厅颁布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》指出要加快公立医院改革，建立科学的医疗绩效评价机制，将绩效考核作为进一步深化改革的重要内容，通过绩效考核，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、公平，实现效率提高和质量提升[1]。本项目在传统收支结余绩效分配模式基础之上，通过划分职系、重组绩效分配模式，构建了基于岗位价值评估的护理绩效评价体系，对调动护理人员积极性、促进护理质量与安全起到了积极的作用。

1 方法

1.1 划分职系，重组绩效分配模式

以兰州市三级综合医院兰州市第二人民医院为改革试点，全院编制床位750张，核定内设机构70个，其中行政后勤科室24个，临床科室37个，医技科室9个；护理单元29个。通过对各级各类岗位进行摸底和梳理，根据岗位性质、人员职责、工作内容等将岗位划分为医疗、护理、医技、行政、后勤等不同职系，各职系绩效独立核算分配。

1.2 构建护理绩效评价体系

1.2.1 护理单元类别评定

（1）关键指标（KPI）考核法[2]：根据护理单元工作性质，从工作强度、难度、责任风险、成本效益4个维度出发，每个维度选取3～4个关键指标，并赋予不同权重，测评结果以分值体现。

临床护理单元KPI包含①强度与效率指标，包括出院患者数、床位周转率、床位使用率、各级手术台次、实占床日数等；②工作难度及风险考核指标包括危重患者人数、特、一级护理患者占比、抢救人次等；③成本与效益指标，包括科室收入、边际贡献。

医技辅护理单元KPI包括①强度与效率指标，包括人均服务患者数、人均护理耗时数；②工作难度及风险考核指标包括直接护理与间接护理项次及点值；③成本与效益指标，包括科室收入、边际贡献。

（2）模糊综合评价法[3]：选取医院护士长以上护理管理人员35名，临床护士280名，对各护理单元进行测评打分。

护理管理人员选取标准包括①了解各护理单元工作性质及特点；②在护理工作领域有丰富的经验；具有10年以上临床护理工作经历或5年以上护理管理经验；③具有严谨、求真、务实的科学态度。

护理人员选取标准包括①了解医院各科室情况及各护理单元工作性质与特点；②具有5年以上临床护理工作经验；③具有严谨、求真、务实的科学态度。

评价指标：劳动强度、工作难度、责任风险，权重分别为30%、30%、40%。

（3）确定护理单元类别及薪酬水平：综合关键指标考核得分与模糊综合评价得分，以60%和40%的权重计算总分并排序，将护理单元划分为ABCD 4个类别，其中A类6个，分别为普外/肝胆胰外一科、普外/肝胆胰外二科、肿瘤外科、手术麻醉科、重症医学科、消化内科护理单元。B类8个，分别为急诊、神经外科、妇产科、骨科/胸外科、儿科、感染科、肝病科、内镜中心护理单元。C类9个，分别为泌尿外科、心内科、综合内科、呼吸内科、中西医科、耳鼻喉科、眼科、门诊、血液净化科护理单元。D类6个，放射科、功能科、核磁科、消毒供应中心、体检中心、转运中心。参照历史薪酬水平，测算饱和工作状态下不同类别护理单元绩效薪酬水平。

1.2.2 确立护理单元薪酬效率指标根据护理单元类别及工作特性，分别确定月度效率指标。结合床位使用率，测算各效率指标的饱和工作量。临床护理单元效率指标及权重：出院患者数（20%）、床位周转率（10%）、手术或专科操作例次（20%）、实占床日（30%）、边际贡献（20%）。 医技辅护理单元效率指标及权重：服务患者数（30%）、各类检查项次（30%）及工作耗时（20%）、边际贡献（20%）。

1.2.3 护理人员岗位系数评定

（1）层级岗位系数：根据本院护理人员结构，按照工作年限、职称、学历、专业技能水平等要素将护理人员划分为5层11级，每一级有明确的岗位能级要求及晋级考核标准。运用模糊综合评价法评定各层级岗位系数。以1为基准，每一层级系数差距原则上不超过0.05。

（2）班次岗位系数：根据工作性质、劳动负荷、专业需求等核定各护理单元岗位班次及数量，按照岗位说明及人员能力要求合理配置各岗位人员，达到人员能级与岗位相对应。以科室为单位运用模糊综合评价法由护理人员打分确定各班次岗位系数。以1为基准，各岗位系数差距原则上不超过0.5。

（3）护士工作质量考核：根据本院“护士考核制度”，以50分为基础，每月从职业行为规范、护理工作质量、培训与考核、组织纪律5个方面进行考核加减分。加分项包括获得患者口头或书面表扬者1次加0.5分；主持业务查房、床头示教或教学授课1次加1分；参与护理管理或组织护理质控查房加1～2分；获得上级部门嘉奖1次加2分，等。扣分项包括业务考核不合格当月扣2分；患者投诉1次扣2分；发生护理差错、事故根据情节严重程度扣2～10分不等。

1.3 护理绩效分配

1.3.1 医院—护理单元以饱和工作状态下各类别护理单元绩效薪酬为基准，结合月度效率指标与护理质量核算绩效薪酬，并发放至护理单元。

手术科室护理单元月综合绩效 = 护理单元饱和绩效薪酬×（出院患者数增减幅%+床位周转率增减幅%+手术例次增减幅%+实占床日增减幅%+边际贡献增减幅%）±护理质量考核奖罚。

非手术科室护理单元月综合绩效 = 护理单元饱和绩效薪酬×（出院患者数增减幅%+床位周转率增减幅%+专科操作例次增减幅%+实占床日增减幅% +边际贡献增减幅%）±护理质量考核奖罚。

医技辅护理单元月综合绩效 = 护理单元饱和绩效薪酬×（服务患者数增减幅%+检查项次增减幅%+工作耗时增减幅%+边际贡献增减幅%）±护理质量考核奖罚。

1.3.2 护理单元—个人护理单元根据人员层级岗位系数（30%）、班次岗位系数（50%）及工作质量考核（20%）3部分发放绩效薪酬。

每层级岗位系数绩效=护理单元绩效总额×30%／该护理单元护士层级岗位系数总和。

每班次岗位系数绩效=护理单元绩效总额×50%／该护理单元护士班次岗位系数总和。

工作质量考核每分绩效=护理单元绩效总额×20%／该护理单元护士考核总分。

某护士绩效薪酬=层级岗位绩效+班次岗位绩效+工作质量考核绩效。

2 评价

2.1 评价指标

2.1.1 绩效改革前后护理单元绩效薪酬系数比较比较护理绩效改革实施前后各类别护理单元绩效薪酬水平，为方便计算和统计分析，对2020年1—6月（绩效改革前）和2021年1—6月（绩效改革后）医院运营管理科实际发放至各类别护理单元的绩效薪酬总额进行归一化处理，即统一除以一固定数值后换算为薪酬系数进行比较。

2.1.2 护理人员满意度比较采用2017年国家卫生健康委医政医管局制定的全国公立医院移动互联网满意度调查问卷之员工问卷[4]，选取其中与薪酬水平、公平性感受、职业价值感相关的5个条目进行统计分析。每个条目采用5级评分，A-非常不同意、B-比较不同意、C-一般、D-比较同意、E-非常同意。将非常不同意、比较不同意、一般均视为“不同意”；将非常同意、比较同意视为“同意”进行统计。

2.1.3 护理质量考核结果比较护理绩效改革前后，分别采用本院护理部制定的百分制质量控制标准，对各护理单元护理质量进行考核，重点比较分级护理、消毒灭菌、急救护理管理及护理文书4个方面的质控评分。

2.2 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用配对样本t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 绩效改革前后护理单元绩效比较

对2020年上半年（绩效改革实施前）和2021年上半年（绩效改革实施后）各类别护理单元绩效薪酬系数进行比较，结果见表1。

表1 绩效改革前后各类别护理单元绩效薪酬系数比较

3.2 绩效改革前后护理人员满意率比较

分别调取2020年6月（绩效改革前）及2021年6月（绩效改革后）本院护理人员提交的全国公立医院移动互联网满意度调查问卷，其中2020年6月326份，2021年6月383份。相关条目评价结果见表2。

表2 绩效改革前后护理人员满意度比较

3.3 绩效改革前后护理质量比较

对2020年上半年（绩效改革前）和2021年上半年（绩效改革后）各护理单元护理质量考核评分进行比较，见表3。其中分级护理质量主要考核的是18个临床护理单元，消毒灭菌、急救护理及护 理文书质量则对29个护理单元均进行了考核。

表3 绩效改革前后护理质量考核评分比较（分）

4 讨论

4.1 护理绩效改革有利于激励护士工作积极性

传统绩效分配模式与科室效益直接挂钩，受科室收支影响大，常无法体现学科与岗位贡献的差异性及风险性，不能客观评价医护人员的劳务价值[5]。如部分技术难度大、风险高的临床科室可能因医疗服务收费项目受限、收费价格不高等原因，绩效甚至低于某些医技科室。基于岗位价值评估的护理绩效分配模式在职系分离、护理绩效独立核算的基础之上，通过护理单元类别的划分，使绩效分配充分体现专科特点和岗位价值。改革后ABC类护理单元绩效薪酬较改革前均有所提升，差异有统计学意义，护理人员工作的积极性和主动性得到了有效促进；D类护理单元（医技辅科室）绩效较原有水平有轻微浮动，但差异无统计学意义。相较于ABC类护理单元护士的劳动强度及责任风险，D类护理单元护士表示能够接受现有薪酬水平，未产生较大的心理落差。

4.2 护理绩效改革有利于稳定护理队伍

研究表明，护士对薪酬的满意度直接影响其工作的积极性，进而影响护理队伍的稳定性[6-7]；护士的工作满意度与留职意愿呈正相关[8]。2017年，国家卫生健康委医政医管中心开展了全国万家医院移动互联网满意度调查工作，我院2018—2019年调查结果显示，职工对于医院绩效等福利待遇的满意度较低。本研究特选取了该调查问卷中关于工作回报、薪酬福利及留职意愿等5个方面的内容进行比较，结果显示，绩效改革实施后护理人员的满意率较改革前提升。其中，大部分护士认为，与同类型医院相比较，本医院的薪酬水平较高，工作努力能够得到公平的回报。实证研究显示，护士离职的影响因素中薪酬待遇倾向性显著[9]，本研究结果也充分证实了这一点。绩效改革实施后本院护理人员的离职意愿下降 。

4.3 护理绩效改革有利于促进护理质量与安全

研究表明，实施护士分层管理能够提升护理人员的工作能力[10]，增强职业价值感[11]。根据患者病情、护理难度和技术要求等，合理分工、恰当地搭配各班次护理人力，能够提高护理质量与患者安全[12]。本研究在绩效改革过程中，通过实施护士分层管理，使护理人力资源得到了合理应用，层级与岗位绩效从不同角度体现了护士的职业价值，调动了护理人员工作的积极性，护理质量考核评分较改革前有了提升。绩效改革实施后，无论是护理部对护理单元的质控，还是护理单元对护士个人工作质量的考核均与绩效分配相挂钩，双管齐下，有效保障了护理工作质量与安全。

5 结论

护理工作是一个社会效益大于经济效益的职业，对护士工作进行直接的量化考核，很大程度上存在着难度和不确定性。基于岗位价值评估的护理绩效分配模式在兼顾护理工作效率、效益及质量的同时，又能体现护理岗位价值与专业特点。有利于激发护理人员工作的热情，提升护士职业价值感和满意度。对稳定护理队伍、促进护理质量与安全有积极的意义。本研究局限性：同时，护理绩效是医院总体绩效的组成部分，在改革实施过程中可能受到诸多方面因素的影响，本研究应用和评价的时间尚短，数据收集不尽全面，还有许多细节性问题有待在今后的工作中进一步验证和完善。