膀胱癌行膀胱全切+输尿管腹壁双造口患者术后两种造口袋护理方法效果比较

赵 静，韩玉萍，宋珊珊，李雅琴

(1.山东大学护理与康复学院 山东济南250012；2.山东第一医科大学附属省立医院)

膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，好发于中老年患者。目前，其发病率居泌尿系统恶性肿瘤的首位，且呈逐年升高的趋势，其诊治一直是临床研究的热点。据统计，全世界每年约549393例新发膀胱癌病例，2020年中国新发膀胱癌病例数为85694例。膀胱尿路上皮癌约占所有膀胱恶性肿瘤的90%，根据其是否侵犯膀胱肌层可分为非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(MIBC)。手术治疗是膀胱癌的首选治疗方法。根治性膀胱切除术(RC)是MIBC的标准治疗方法。对于高危NMIBC，经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)联合卡介苗(BCG)膀胱灌注后，若出现BCG治疗失败，也建议首选RC[1]。膀胱全切术后尿流改道方式中，输尿管腹壁双造口术手术时间较短，安全性较高，应用范围广，存在基础疾病、高龄、手术耐受性较差的患者均适用。但术后需同时兼顾两侧造口，给患者生活及康复工作带来不便。随着医学的发展，膀胱全切术后多种辅助治疗的跟进使患者生存时间得以明显延长，对生存质量的需求越来越高。既往研究多关注如何提高患者造口袋的护理水平和患者的心理接受度等，但患者存在诸多造口袋本身的问题，如造口周围皮肤炎症、红肿，维护成本高，维护技术要求高等[2-3]。本研究旨在结合具体实践经验，探索尝试免造口袋护理的临床效果，选取行膀胱全切+输尿管腹壁双造口术的76例膀胱癌患者为研究对象，向患者讲明扣造口袋法与免扣造口袋法两种术后护理方法，指导患者先后选取两种方法进行造口护理，6个月后患者自由选择最终采用何种护理方法，并初步分析影响其选择的因素，为临床干预提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月1日～2021年5月31日我院行膀胱全切+输尿管腹壁双造口术的76例膀胱癌患者为研究对象，男58例、女18例，年龄46～81(65.7±7.71)岁。入选标准：行膀胱全切+输尿管腹壁双造口术，术后病理为膀胱癌；认知能力及沟通能力正常，对自己的行为有独立思考和判断力；能够提供完整可靠的随访调查资料。排除标准：预后较差，预期寿命不足以完成本研究；合并其他重大疾病；术后存在严重并发症。根据患者选择的术后3个月护理方法分为免扣造口袋组和扣造口袋组各38例。免扣造口袋组男29例、女9例，年龄(65.90±7.85)岁；扣造口袋组男29例、女9例，年龄(65.40±7.92)岁。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 收集患者资料，包括性别、年龄、户籍、受教育程度、收入、医疗保障形式等。患者随机选择两种护理(扣造口袋法与免扣造口袋法)方式之一，3个月后更换为另外一种护理方式。术后3月采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)评估患者的生存质量。该量表包括生理、心理、环境状况、社会关系4个领域，涵盖26个条目，转换为百分制得分，评分与生存质量呈正相关。术后6个月患者自主选择下一步护理方式，并记录选择理由。

2 结果

2.1 两种护理方法患者术后3个月WHOQOL-BREF评分比较 见表1。

表1 两种护理方法患者术后3个月WHOQOL-BREF评分比较(分，

2.2 不同特征患者术后3个月的WHOQOL-BREF评分情况比较 结果表明，年龄≥70岁、与家人同住、参加造口相关活动患者、术后3个月采用免扣造口袋护理患者WHOQOL-BREF评分更高(P<0.05)。具体见表2。

2.3 多元线性回归分析 以术后3个月WHOQOL-BREF评分为因变量Y，对表2中各因素进行多元线性回归分析。结果表明，年龄、造口护理方式、参加造口相关活动是患者术后3个月WHOQOL-BREF评分的独立影响因素(P<0.05)，年龄越大、参加造口相关活动、选择免扣造口袋护理方法的患者术后3个月WHOQOL-BREF评分更高。具体见表3。

表2 患者术后3个月WHOQOL-BREF评分情况

表3 多元线性回归分析

2.4 本组患者术后6个月选择造口护理方法 76例患者最终选择免扣造口袋54例，年龄(69.70±5.48)岁；选择理由：皮肤舒适度高53例，护理难度低52例，花费低29例。选择扣造口袋法22例，年龄(55.80±5.73)岁；选择理由：活动方便19例，单J管不易脱出6例。

3 讨论

膀胱癌行膀胱全切患者除原位回肠新膀胱术外，面临尿流改道问题，会影响生活质量。目前临床常用的尿流改道方式有回肠通道术和输尿管腹壁造口术两种。对于年龄较小、身体条件好的患者往往选择回肠通道术。这类患者因为回肠较粗，与腹壁吻合后通道较输尿管通畅，所以术后无需长期置入单J管引流。另外肠造口乳头较大，扣造口袋后较少存在尿液侧漏等问题，所以生活质量较高。但对于高龄、身体较差的患者，往往承受不了回肠通道术的手术风险，选择手术风险相对较低的输尿管腹壁造口术，还有许多医疗中心不具备Bricker手术的能力也倾向选择输尿管腹壁造口术。此术式分为单侧双造口和双侧造口术，双侧造口术手术较简单易操作，所以往往临床选择双造口。因为输尿管较纤细，与腹壁吻合后极易出现狭窄，所以临床基本选择终身单J管留置引流尿液，这类患者的护理一直是难题。

传统扣造口袋法护理患者局部皮肤易发生红肿、感染，出现尿液侧漏导致频繁更换造口袋[2-4]。另外，更换造口袋需要一定技巧，高龄患者很难自己完成。既往护理研究多关注造口袋的改进、造口袋防漏措施的改进、皮肤保护措施、心理干预等[3,5-11]，对于提高患者术后生存质量有一定作用，但无论如何改进扣造口袋法仍存在上述问题。正因为存在上述问题，术前讨论是否选择膀胱全切术时无论医生还是患者、家属都会犹豫不决，因此贻误手术时机甚至放弃手术等情况屡屡发生，影响患者预后。

在临床工作中遇到问题后不断尝试改进护理措施。缺乏亲属照护、没有机会进行专业培训、年龄较大、经济条件有限的患者实施扣造口袋法护理会遇到很大困难。免扣造口袋护理方法在以往实践过程中存在单J管易脱出的问题[12]。在实际工作中咨询患者建议，结合护理常用的“高举平台法”等对引流管固定方式进行改进[13]，取得不错实践效果。逐步总结经验，事先做好告知，更换引流管时患者能亲眼看见引流管的构造，有利于自我护理，减少了单J管的脱出，3个月更换1次。研究表明，免扣造口袋法是很好的尝试，实践表明几乎所有患者(包括高龄患者)都能很快掌握免扣造口袋法，家属也容易接受，同时减轻了患者经济负担，因此受到了普遍欢迎。

本研究调查结果显示，最终选择免扣造口袋患者明显多于选择扣造口袋患者。分析原因主要是皮肤舒适度和护理难度的问题。年轻患者对活动方便程度要求较高，因此选择扣造口袋法者较多。

综上所述，免扣造口袋法是很好的护理选择，适合高龄、经济条件一般的患者，下一步改进的方向是引流管的固定装置，如果在单J管设计、生产、制作方面有一些的改进可能更有利于免扣造口袋法的实施，临床需要在这方面进行相关研究。