超声检查在儿童肘部骨折诊治中的应用分析

叶诗萌

( 宝石花辽阳辽化医院 ， 辽宁 辽阳 111000 )

肘部骨折是儿童常见的骨折类型，在临床上发病率较高，骨折部位可包括肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨颈骨折等，其属于关节内骨折，临床研究显示该种骨折类型约占儿童骨折的5%-10%[1]。通常针对这种骨折疾病，患者需要积极的参与治疗活动，一般能获得较好的治疗效果，否则若出现骨折错位，则将会增加畸形愈合情况的发生率，引起创伤性骨关节炎，后期作肘关节屈伸动作时便会有出现较严重的疼痛感，且会加快关节功能的退变过程，对损害患者身心健康，降低日常生活效率与质量。儿童肘部骨折临床诊断主要采取X线以及CT等检查，但以上检查方式对软组织显影交叉重叠，且存在一定放射性损伤，对儿童生长发育不利，推广应用存在着较大的局限性，以致患者及其家属对以上传统影像学检查诊断方法的认可度偏低[2]。随着超声技术发展其在多种骨折的诊断中获得应用，我院根据以上情况本次重点分析儿童肘部骨折诊治中采取超声检查的作用价值，选择2016年1月-2019年12月在我院接受诊治的55例肘部骨折的患儿为研究对象，以手术情况为金标准，分析超声检查的准确率，探讨超声检查在儿童骨折的优缺点和超声的影像特征，为后续临床应用提供参考，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本次研究选择2016年1月-2019年12月在我院接受诊治的55例肘部骨折的患儿，临床初诊检查均出现疼痛、局部肿胀及压痛、肘部活动受限等情况。其中男性患儿35例(63.64%)，女性患儿20例(26.34%)，年龄2-13岁，平均(6.17±2.11)岁，左肘损伤者31例(56.36%)，右肘损伤24例(43.64%)。纳入标准：入选者精神状态正常，依从性尚可，所有患儿家属均同意本次检查措施，均签署知情同意书。本次研究也通过了院医学伦理委员会批准。排除标准：心脏疾病患儿，依从性差患儿，合并肝肾疾病患儿。

2 检查方法：我院本次超声检查仪器选用美国生产的LOGIQ500型，探头频率选择7MHz或者9MHz，患儿采取仰卧位，上肢外展10°-30°并自然伸直，掌面朝上，先进行前侧以及内侧的扫描，然后进行后侧扫描，检查时检查者将患儿腕部握住朝上，使得受检者的肘部高于检查床5-10cm，然后经前后肱桡关节矢状面、前侧经肱尺关节矢状面、内外侧经肱尺关节以及肱桡关节冠状面等位置进行检查，检查过程中注意进行动态观察，前后探测头自上而下或者自下而上水平移动检查，前侧自内向外或者自外向内探查长轴与上肢纵轴平行移动检查，尺桡骨上端检查时可将前臂稍加旋转进行观察。

3 观察项目：以手术情况为金标准结果，之后分析超声检查的结果，计算超声检查诊断的符合率。

5 结果：55例患儿手术检查显示21例(38.18%)为肱骨髁上骨折、11例(20.00%)为肱骨外髁骨折(图1)、7例(12.73%)肘部骨骺骨折、9例(16.36%)为桡骨颈骨折，7例(12.73%)为肱骨内上髁骨折。超声检查中22例(40.00%)为肱骨髁上骨折、12例(21.82%)为肱骨外髁骨折、7例(12.73%)为肘部骨骺骨折、8例(14.55%)为桡骨颈骨折，6例(10.91)为肱骨内上髁骨折，检查符合率为94.55%(52/55)。

图1 软骨铰链完全断裂病例

讨 论

1 儿童肘部超声特点：肘部结构比较复杂，而骨骼会屏障高频率的声能传播，一定程度会影响检查情况[2]。对于声的阻抗，软组织与骨骼不同，声能遇到骨骼后基本反射，因此可以利用该特性观察骨骼情况。相关学者从肱骨关节的内侧、前侧、后侧等多个方位对儿童肘关节进行超声检查，获得其肘关节的超声特点[3]：(1)正常情况下，无论是从哪一个方向进行超声检查，骨干以及骨皮质等表面均显示出光滑连续特性，无阶梯现象；(2)肱桡关节的矢状面的前后以及外侧为“双乳征”，在显现出肱骨小头骨化中心以后，外周是骨骺，其在超声探查下显现出低回声，中央是骨化中心则表现出较强回声；(3)肱骨内上髁以及远端软骨关节面突起缘以及凹陷的尺神经沟之间在超声图像上呈现马鞍状，并且在该解剖位上，超声还能探测到呈低回声的尺神经。(4)通过超声探查肱尺关节后方矢状切面可出现“对勾”状的强回声，临床上统一将其叫做“对勾征”，其为肱骨远端皮质骨、鹰嘴窝及尺骨干髓端于超声图像上构成的单条、连续的“弧线”。

2 儿童肘关节超声图像：肘部骨骼在病理情况下，骨皮质比较薄，骨质遭到破坏，声束穿过皮质，因此超声图像可以清晰地显示肘部骨骼异常情况，此外儿童肘部骨折异常还具有以下的超声特点：(1)由于骨皮质中断，超声图像上出现“阶梯”状；(2)肱骨远端经髁骨折后，超声可见骨皮质为连续中断或者明显的“阶梯”特征，但是此时的肱桡关节以及肱尺关节关系为正常，可排除肘关节脱位情况；(3)肱骨外髁出现骨折时，探查时可见外侧骨皮质不连续，并且肱桡关节关系异常，内侧的肱尺关节关系正常，以此可说明外髁骨折移位，并且其移位方向以下、外、后方为主；(4)超声图像上，鹰嘴窝内还可见明显的出血以及脂肪垫；(5)除了以上几点常见影像学特征表现之外，超声图像上还可能会出现骨皮质光滑度差、不连贯小班片样强回声、缝隙状低回声等异常征象[4]。

3 超声在儿童肘部骨折诊断中的应用:随着超声技术发展，其在骨折诊断中获得广泛应用。对于儿童肘关节损伤的患者，临床医生检查诊断时也逐渐开始使用超声这种无创检查手段。早在1991年，国外就有研究人员报道了超声检查在肘关节损伤临床诊断中体现出的重要作用，在后来的20多年中，越来越多的学者填充了超声技术检查肘关节损伤的方法及测评内容，显著增强了这种影像学检查方法对肘关节疾病方面诊断与测评能力。且既往已经有学者在报道中指出，采用超声技术检查诊断儿童肘部骨折疾病，整体灵敏度达到了88%，并且通过和患者临床症状表现相对比，这种检查方法对疾病诊断的灵敏度甚至能达到100%。在比较分析中不难发现，和传统CT检查相比较，超声技术在检查诊断小儿肘部骨折疾病的灵敏度显著提升，这间接地表明超声检查手段适用于排除肘部骨折该类相对较低的患儿[5]。小儿肘部肱骨外上髁为探查到最早出现骨化中心的肘部骨骺，临床上对于移位较小或者没有出现移位的肱骨外髁骨折，需要根据软骨铰链是否存在来判断骨折端的稳定情况，从而选取合适的治疗方案。但是儿童肱骨远端骨骺在X线上未能完全显影，因此无法使用X线图像判断是否存在患者软骨铰链，也不能通过常规X线检查判断出肱骨远端情况，当然也不能直接明确骨折线涉及关节内的程度与范畴，虽然关节造影剂MRI检查是临床医生可以选择的检查手段，但在实际应用时各自均暴露出一些不足，在这样的情况下，临床医生不得不考虑采取其他检查模式。由于小儿的骨肌系统发育特点和成人之间存在较大的差异，故而应用常规检查方法无法清晰的呈现出其具体结构，而超声检查时能较好的弥补以上不足，比如在现实骺软骨结构时，其最成功的运用典范是能诊断出气固化核没有出现先天性髋脱位情况。当前，国内很多报道研究了正常儿童肘部断层解剖学及观察超声检查初步结果时，利用充分的论据证实了超声检查是一种理想化的手段。临床医生针对不同年龄的儿童正常声像图特征要有全面了解，明确小儿肘部骨骺骨化中心常出现的异常状况，尽可能实现由不同切面实现三维立体化观察，临床检查时要充分应用患儿健侧肘部情况进行比较分析[6]。由于肱骨外髁骨折属于关节内骨骺损伤性疾病，所实测到骨折移位>2mm时，则要弃用保守治疗而选用切开复位治疗方案。闭合复位内固定是当下国内外临床上公认的一种有效治疗手段，这种固定技术的辅助复位方法主要有关节造影以及关节镜2种类型，其中关节镜技术应用时对术者的实践技能提出较高要求，临床实际应用时存在着较大的难度，而关节造影会增加软组织渗漏情况发生的概率，容易发生假阴性状况。最近几年中，有学者通过大量的研究分析后，提议采用超声引导下闭合复位内固定治疗肱骨外上髁骨折患儿，这种治疗方法在应用过程中能将超声技术对软组织清晰显像的优越性充分发挥出来，明显提升了患者闭合复位的成功率，减少或规避术后畸形愈合、骨不连、再骨折等并发症。尽管如此，当下临床医生对骨折轻度移位的情况依然很难做出准确判断，主要是因为很难由X线片上获得精准的评价，部分情境下还很难获得所谓的“肘部标准化X线片”，另外，很难判断出这种轻度移位的稳定程度，若在应用保守治疗方案时出现了不稳定状况，则会导致临床治疗难度显著增加。在肱骨外髁骨折的超声检查实践中，有2个切面是必要的检查切面类型，分别是前后经肱桡关节矢状切面、肱骨远端前侧横切面，前者主要用于呈现肱骨小头(外髁)及桡骨头骨骺的状况，后者显示的对象以肱骨小头及滑车部骨骺为主，通过认真观察以上2个切面能协助临床医生对肱骨外髁骨折疾病有更加全面的认识[7]。肱骨髁上骨折也是一种行间的肘部骨折，目前临床对于该种骨折的判断主要依据临床表现以及X线，虽然X线可准确判断骨折位移情况，进而使临床医生选择合适的治疗方法时有更多可靠的依据，但是X线检查具有一定辐射性，使得临床应用受到临床医生在选择合适的治疗方法时限制，所以既有的很多研究报道建议采用超声技术对已经用X线确诊的肱骨髁上骨折患儿进行探查。而该种骨折类型在超声检查下出现“阶梯”形状，因此可以判断肱骨远端骨折类型，从而选取合适的治疗方案，此外超声检查还具有辐射小以及可重复使用等优点，使其临床使用比较广泛[8]。关于儿童肱骨髁上骨折疾病的临床治疗，超声技术引导下采用微创方案的修昂管研究很多，且具有一定深入性。如果在常规X线引导下进行肱骨髁上骨折手术治疗活动，怎样有效的规避尺神经的医源性损伤，这是广大医护人员不断探究的重大难题之一，当然其也是影响患者术后并发症发生情况的重要因素。但是通过超声检查能帮助临床提升清楚地辨识出肘关节的解剖结构，清楚地显现出神经纤维的走行及分布情况，术中配合使用超声技术检查能达到实时观察，进而将尺神经损伤事件的发生率降到最低，进而降低术后并发症发生的风险。纳入本次课题研究的22例(40.00%)肱骨髁上骨折患儿均采用了超声引导下闭合复位克氏针固定治疗方法，术中采用超声检查技术清晰的探查到骨折断端及尺神经解剖位置，统计手术治疗情况时发现所有患者骨折对位、对线均良好，未见感染、神经损伤等异常情况，证实了超声辅助下闭合复位克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折疾病的有效性、过程安全性较高，具有较大的推广价值。以此为基础，关于肘关节超声切面的选择很可能会成为后期需要重点研究的一项课题。肘部骨骺骨折是儿童期高发的一种损伤类型，在上肢创伤中占比60%左右。如果发生畸形愈合则会对儿童后期肘关节发育及成长形成不良影响，严重时可能会引起肘内翻畸形情况，势必会损害肘部部分功能。常规的X线、CT等放射性检查手段呈现肘部骨骺骨折时存在着一定盲区，容易滋生出漏诊、误诊等问题。而超声技术能实现对肘部骨骺的清晰显影，这是该种检查技术当下在肘部骨骺骨折疾病临床诊断领域有广泛应用的主要原因[9]。通过分析本次研究中7例(12.73%)肘部骨骺骨折患者的临床资料，其前期进行X线、CT检查时都没有出现显著的骨折线，做出的报告中均指出不能排除肘关节脱位。但是对这7例患者进行超声检查后，能精准的判断其是肱骨远端I型骨骺损伤，且能彻底排除发生肘关节脱位的情况，规避了漏诊、误诊等问题。对于桡骨颈骨折疾病的治疗，既往国内有学者在B超辅助下经皮克氏针撬拨闭合复位方法医治，术后结合患者实际情况应用克氏针内固定、石膏外固定等，患儿术后均得到了较好恢复。但是超声技术诊断、治疗这种肘部疾病时也暴露出一些不足：无法完全穿透骨骺，仅能辨识出单层骨皮质，这就意味着其在指导桡骨颈骨折临床治疗时依然存在着一定局限性。虽然当下国内外均有很多报道称超声检查在肘部骨折临床诊断中发挥着重要作用，且其灵敏度与特异性均处于较高水平，但是也存在着一些不同的观点。比如，有学者在研究中对比了疑似骨折患儿的超声检查结果和放射性检查结果，发现针对复合伤、关节附近的骨折、非移位骨髓骨折或骨折线<1 mm轻微骨折，超声检查的可靠性普遍偏低，其只是对简单的股骨干、肱骨干及前臂骨折疾病的检查较为可靠，据此可以初步认为超声检查对肘部骨折的临床诊断作用并不十分明确[10]。国外也有学者在研究中从分析超声成像原理着手，并且指出超声检查对骨骼末端或关节附近的骨折检查的灵敏度并不高，究其原因，主要是由于关节部位凹凸不平，反射的回声相互交叉、重叠，进而使超声检查在肘部骨折的临床诊断中没有将自身的实用价值充分发挥出来。

4 超声检查优缺点：经过发展后超声检查具有较高分辨率，其对于软组织以及骨结构与显像更加清晰，能够更加全面对疾病进行判断和分析。相对于传统的X线检查，超声检查具有以下优势：(1)检查操作简单，结果可重复；(2)对于复杂的肘部骨折，检查可从多个方位进行评价，获得更全面的信息；对于骨折端不稳定的肘关节骨折，超声检查可以动态评价肢体的活动情况，实时显示骨折端的变化，减少漏诊以及误诊率；超声能够对软组织清晰显示，因此可以准确判断是否存在血管神经损伤；术中可以实时的动态观察骨折的复位情况，观测骨折端血流变化，能够提高手术成功率[5]。减少手术治疗过程的失血量，创伤轻微，便于术后切口愈合，帮助患者尽早进行肘关节功能康复训练项目。但作为一种新的检查技术，超声检查也存在一定的缺陷，比如其对于操作者要求较高，需要操作者具有丰富的技术以及经验，不同的超声者可获得不同的结果，因此相对于X线而言，该种检查方式缺乏一定客观性；另外在检查过程中需要一定时间，对于一定做石膏固定的患者，比较难检查患者的再移位情况。根据以上的情况超声检查过程中需要减少观察方向，从而寻找最优切面进一步提高诊断的准确性，但是如何在全面的观察内容和较少的观察方向之间获得平衡，目前尚未有相关报道，需要加深研究。

小结：超声检查肘部骨折具有较高的诊出率，加上其具有可重复以及廉价等特点，因此在临床中获得了广泛的使用。该种检查可与实时动态监测骨折的复位情况，对于软组织具有清晰显影，无辐射，在肘关节的诊断和治疗中均具有较重要价值。本次的临床资料研究中同样显示采取超声检查儿童肘部骨折可以获得清晰的图像，根据图形的状况判断骨折的类型，其准确率较高。但是超声检查也具有一定的缺点，需要操作者不断学习，提升操作技术以及丰富临床检查经验，从而获得更准确的结果。本次临床研究中，对于55例肘关节骨折患儿采取超声检查，结果检查符合率为94.5%，其中肘部骨骺骨折的检查符合率为100%，说明超声对儿童肘关节骨折具有较高的符合率。

综上所述，儿童肘部骨折诊断中采取超声检查具有检出率高以及价格低廉等优势，而且存在放射性小，对患儿身体不会造成伤害，临床值得医师优先推荐使用。