医院-家庭过渡期跨学科协作药物重整研究进展

病人从医院过渡到家庭这一阶段，其药物治疗方案常常会发生变化，加之突然缺少医学监督和支持，医院-家庭过渡期成为发生药物不良事件的高风险时期

。医院-家庭过渡期是指病人经历的从出院前期到返回家庭后的2个月

，该期间绝大多数药物不良事件是用药差异所致

。研究显示，药物重整是识别和解决病人用药差异的核心措施

。药物重整(medication reconciliation)是一个系统且复杂的过程，其需要医生、护士和药师不同学科医务人员的密切合作

。虽然卫生保健人员都已经意识到跨学科协作药物重整对于提升病人安全的重要性，但具体流程尚未形成统一规范，在实施过程中仍面临着诸多障碍。因此，本研究将过渡期用药差异和跨学科协作药物重整相关内容综述如下，以期为进一步完善医院-家庭过渡期跨学科协作药物重整提供参考和借鉴。

1 医院-家庭过渡期是发生用药差异的高风险时期

从医院过渡到家庭时，随着治疗场所的变更，病人常常会因病情变化、变更用药方案、改变服药环境、过渡双方人员之间信息交接不畅等因素，发生医嘱药物治疗方案与病人实际用药之间的差异，这一差异即为用药差异(medication discrepancy,MD)。用药差异在医院-家庭过渡期主要体现在2个时间段，即出院前期和从医院转回家庭后2个月。

1.1 出院前期

出院前期的用药差异主要指出院医嘱与病人用药记录(包括入院前用药和住院用药)相比较，二者之间的不同之处，分为有意和无意用药差异。有意差异(intend medication discrepancy,IMD)主要是医务人员对病人治疗方案变更引起的，无需处理。无意差异(unintend medication discrepancy,UMD)主要是因不正确或无效的出院药物指导、未能正确评估病人的服药能力、重复医嘱、不正确/不合适的药物医嘱、出院小结上的药物医嘱和药物处方单上的不一致等原因所引起。由此可见，无意差异往往是医务人员疏忽所造成的，其将直接导致出院药物医嘱单不完整，甚至错误，进而引起病人出院后的药品不良事件。有研究指出，对于存在无意用药差异的病人，用药错误或潜在药物不良事件的可能性会增加

。Walker等

的研究指出,病人出院无意用药差异的发生率为59.6%,包括遗漏病人某种入院前用药、不可解释的药物替代等。虽然无意用药差异发生率高，但绝大部分是可以避免的。通常情况下，病人出院后如无特殊需要，药物更换或调整概率较小

，因此，出院时未被及时纠正的用药差异将会给病人带来极大伤害。

1.2 从医院转回家庭后2个月

从医院转回家庭后的2个月称为出院后的过渡期，该期间的用药差异指出院医嘱与病人出院后家中实际用药之间存在的差异，常见的有病人遗漏医嘱中某种药物、服用医嘱中没有的药物、服药剂量或次数不同等，这些用药差异将直接或间接导致药物不良事件的发生，严重威胁病人的生命健康。病人之所以会在居家期间产生这些用药差异，往往是因医务人员在出院时未将出院带药与病人及其家属阐述清楚。24%～40%的病人出院后不遵守用药方案

。病人缺乏足够的与自身疾病和药物相关的知识，出院后又突然缺少医务人员面对面的专业指导，这使得病人对药物治疗方案和监测计划依从性较差，进而在出院后的过渡期出现用药差异

。

服务支撑工作需要制度的保证。不断把实践中证明成熟的做法和经验及时上升为制度，是土地管理体制机制创新的必然要求。早在2004年，时任原省国土资源厅副厅长的潘圣明同志，便提出了构建土地质量地质调查服务土地管理制度保证体系的要求，并着力推进制度的建设。事实证明，在浙江土地质量地质调查中，制度的保证不可或缺。

2 跨学科协作的药物重整

2.1 药物重整的概念

因医院-家庭过渡期用药差异而导致的药物不良事件对全球卫生保健系统造成重大负担，药物重整已被公认为是减少该过渡期用药差异的有效措施之一

。Mekonnen等

研究发现，经过出院药物重整，发生出院前期无意用药差异的病人比例从最初的59.0%降至10.5%。此外，经过过渡期药物重整的病人，其服药依从性显著提升，这将有效减少从医院转回家庭后2个月这段时期内因病人对药物治疗方案依从性差而导致的用药差异。药物重整指将出院用药医嘱与病人现在或之前服用的所有药物进行比较，包括药物的名称、剂量、频率和途径等，以此来及时识别差异(有意差异/无意差异)，对无意差异进行修改，修正重整药物医嘱，最后，与病人及其家属沟通更新的药物医嘱，规范病人服药行为，涵盖的药物不仅包括处方药，还包括非处方药

。在北美，为了减少过渡期用药差异，提高护理质量和病人安全，药物重整被强制性实施。

2.2 药物重整的流程

通过这一段材料的展示，特别是从苏格拉底的辩驳中，我们可以推导出雅典民主制度存在的弊端，也可以认识到追求真理的苏格拉底为何被雅典陪审法庭判决死刑。认识到这种民主概念是对原来的民主概念的发展：民主不是建立在出身、血缘和风俗习惯的基础上，而是建立在理性、知识、智慧基础上，这才是能够抵御对民主的侵蚀和腐败的最佳捷径和保护神。

由于相关人员职能划分模糊，不同学科医务人员常常出现工作内容重复执行等情况，以致药物重整的价值并未得到充分体现

。职能划分模糊可能与医务人员对自身在药物重整中所承担的责任存在分歧有关

。Al-Hashar等

研究显示，医生和药师都认为双方应对药物重整行为负责，且责任大小相近，护士承担责任较小；而该样本中护士则认为医生和自己在药物重整过程中扮演主要角色，药师的作用有限。除了对药物重整责任大小的感知存在分歧外，不同学科医务人员对其所对应的工作内容也表现出不一致。Lee等

研究发现，医生、护士和药师对于在收集病人最佳用药史、修正和查对用药差异，以及对病人进行出院后个体化用药方案健康教育方面最佳人选的选择上存在显著差异。

医院-家庭过渡期的药物重整是一个复杂的过程，涉及不同学科的医务人员，包括医生、护士和药师，这些专业人员通常在药物重整的不同阶段扮演着不同角色

。有研究显示，跨学科医务人员之间相互合作能够有效提升药物重整效率

。然而，在大多数卫生保健机构中，规范和准确的跨学科协作药物重整仍然面临着诸多障碍

。

药物重整的主要流程可以归纳为“4C”，即收集(collect)、查对(compare)、修正(correct)、沟通(communication)。具体步骤如下：①收集阶段，药物重整的第一步需要采集病人的最佳用药史(best possible medication history，BPMH)，最佳用药史是指通过系统访谈病人和家属，并结合多种可靠的信息来源，获取和证实病人当前所服用的全部药物，并完整记录所有药物名称、剂量、用法的用药史。处方药物、非处方药物、营养支持药物、中草药和按需服用药物(如助眠药、硝酸甘油等)都应该完整地纳入病人的最佳用药史。②查对阶段，将最佳用药史同出院药物医嘱进行查对，识别及记录两者之间的差异。③修正阶段，出院前期的重点是修正医源性的无意用药差异，出院重整时除继续、停用、加用外，还包括恢复用药、换药等类型，如恢复住院期间暂停的治疗药物，换用适合家庭使用的治疗药物(静脉制剂换成口服制剂)。通过修正二者之间的差异，最终形成个体化的最佳出院药品清单(abestpossible medication discharge list，BPMDL)。④沟通阶段，重点是加强出院用药宣教，以避免在返回家庭后的2个月这段过渡期出现病人源性的用药差异。病人出院时，将重整后的最佳出院药品清单告知病人及其家属，清单内容包括出院后恢复的药物及新增加药物等，并注明药物的名称、剂量、服药时间及适应症等。研究证实应用回授法(teach-back method)对病人及其家属进行药物知识教育和沟通，可以提高病人出院过渡期的适应性与服药依从性，预防药物不良事件的发生

。

2.3 跨学科协作药物重整

药物重整在收集病人最佳用药史时，涵盖的药物范围广而全，不仅包括处方药还包括非处方药，极大提高了药物信息的完整性和准确性。其次，在重整过程中通过科学、有效地查对、修正，形成了个体化的最佳出院药品清单，并将此对病人及其家属进行宣教。由以上可知，药物重整贯穿收集、查对、修正和沟通4个阶段，每个阶段紧密衔接，有效保证了病人的用药安全，减少了医院-家庭过渡期的用药差异。

3 跨学科协作药物重整的障碍

3.1 人员职能划分不明确

16日夜间至17日早上,受东南气流带来的高湿及夜间辐射降温等因素共同影响,华东中部至北部,浙江、江苏、上海、山东东南部等出现平流雾,能见度最低300 m。大雾对虹桥、浦东、宁波、温州、青岛等沿海机场航班起降造成较大影响。

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3.2 知识储备欠佳

医务人员药物重整知识的储备程度对重整的开展率有显著影响

，但事实上，作为病人过渡期药物重整的主要实施者，他们目前很少接受关于药物重整方面的正式课程和培训

，这进一步导致大多数医务人员对药物重整流程、相关政策、不同学科人员在其中的作用缺乏清晰的理解

。然而，研究生医学教育鉴定委员会(the Accreditation Council for Graduate Medical Education)等组织已意识到，有效的药物重整对于促进医院质量改进的重要性，基于此，其已将药物重整作为医学生的教育重点之一

。事实也证明，对医务人员提供相关教育课程可以显著改善药物重整开展不充分这一窘境。Lester等

通过开展相关正式课程培训后发现，医务人员的知识水平和自我效能感都明显得以提升。

3.3 人员之间缺乏沟通合作

跨学科协作团队之间有效的沟通和合作对于提供高质量、安全的药物重整至关重要，特别是对处于出院过渡期间的病人

。然而在现实情况中，不同学科成员之间尚未建立起有效的沟通。虽然大部分学科的医务工作人员都承认，药师在病人出院过渡期的药物重整中扮演着重要角色，但在临床实际环境中，药师经常会延迟收到过渡期用药方案变更的通知，跨学科团队成员之间信息沟通的不及时大大降低了重整的质量和效率

。因此，应建立有效的沟通机制，使团队成员之间得以加强配合及沟通，以保障药物重整的顺利开展。

4 小结

医院-家庭过渡期跨学科协作药物重整旨在最大限度保证病人过渡期的用药安全，实现药物治疗的准确性和连续性，减少该期间的用药差异。药物重整包括收集、查对、修正和沟通4个阶段，涉及医生、药师和护士不同学科的医务工作者，这些因素增加了药物重整的复杂性，也使其在具体实施过程中遇到诸多障碍，主要为相关人员职能划分不明确、知识储备程度欠缺，以及相互之间缺乏沟通合作。因此，在未来的研究中还需要进一步思考相关策略，以促进跨学科协作药物重整的标准化和规范化，提升重整质量，从而实现病人从医院到家庭药学服务的无缝衔接。

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