慢阻肺患者静脉血栓栓塞的研究进展

巫培连，莫晓能通信作者，彭平，李世闻，许俐娴，陈沐

广州医科大学附属市八医院 呼吸内科，广东 广州 510080

0 引言

慢性阻塞性肺（简称“慢阻肺”）是一种全球性患病率和死亡率较高的疾病，已成为全球第三大致死疾病（仅次于缺血性心脏病和脑卒中）[1]，慢阻肺加重期为病变的主要阶段，可加重患者呼吸道症状、降低其呼吸功能，其预后非常差。慢阻肺患者因活动减少、长期缺氧的特征，加大血栓形成的危险性。而针对慢阻肺急性加重期者出现静脉血栓栓塞的具体发病机制、危险因素、疾病预防和疾病诊治等一系列，均处于持续研讨阶段。现本文则针对慢阻肺患者静脉血栓栓塞状况作出以下叙述，具体报告如下。

1 慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级和分期

1.1 慢阻肺疾病肺功能分级

按照其肺功能F E V1值可将其分为轻度、中度、重度、极重度，其FEV1值分别为FEV1≥80%、50%≤FEV1＜80%、30%≤FEV1＜50%、FEV1＜30%。但需注意，患者健康损害情况、疾病症状、FEV1指标之间存在的关联性非常小，所以，实际判定疾病时，还需评估其症状。如用改良英国医学研究理事会（mMRC）测量其呼吸困难[2]，因采用mMRC测量其呼吸状况和测量患者其余健康状况的方法具有一定相似性，并对此后患者死亡概率有一定预防性。mMRC测定0级：患者在剧烈活动时发生呼吸困难症状；1级：患者在爬坡或平地快走时发生呼吸困难症状；2级：因呼吸困难，相比于同龄人，患者在平地行走时均更为缓慢，且需停下休息；3级：患者在平地行走数分钟或100m时则需停下休息一段时间；4级：因其呼吸困难症状非常严重，而无法离开家，或患者在生活自理时则会发生呼吸困难症状，如脱衣、穿衣等。但现认为慢阻肺不仅会发生呼吸困难症状[3]，所以，在临床进行评估时，建议全面、综合评估，CAT评分属于常用评分方式。

1.2 慢阻肺疾病分期

临床将慢阻肺疾病病程分稳定期、急性加重期。前者指患者气短、咳痰、咳嗽等症状轻微或稳定；后者指疾病病变中，患者短期发生痰量增多、痰为黏液脓性或脓性、喘息加重、气短、咳痰、咳嗽等症状[4]，可合并炎性症状明显加重的表现，如发热等。

2 慢阻肺与静脉血栓栓塞形成

2.1 流行病学研究

慢阻肺急性加重期时会诱发多种并发症，其中最为常见的一种则为静脉血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE），特别是急性加重病变阶段，包含深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE），发生率大约为5%～29%[5]。

慢阻肺急性加重期患者出现肺栓塞的概率非常高。经检索文献后发现[6-7]，慢阻肺急性加重期出现肺栓塞的概率大约为3.3%～29%，其探讨的样本量处于49～198名之间不等，且包含重症监护室、住院病房、急诊科等科室患者。有学 者[8]分析了慢阻肺急性加重期发生肺栓塞的概率大约为16.1%。健康人群出现下肢深静脉血栓的概率比肺栓塞患者高出大约2倍。大部分学者均认为肺血栓栓塞主要因深静脉血栓而造成，但慢阻肺患者出现肺栓塞的概率比深静脉血栓形成概率更高。有学者[9]把550例慢阻肺患者纳入到讨论中，经分析后得知，大约19.9%的患者出现肺栓塞症状，而有12.4%的患者出现下肢深静脉血栓，此可能因部分肺栓塞患者因体内肺小动脉原位血栓而造成，此结果与报告中活检肺小动脉原位血栓增多相符。

2.2 慢阻肺者出现静脉血栓栓塞症的主要危险因素

因慢阻肺住院患者病情处于急性加重阶段，会加大静脉血栓栓塞危险性，尤其是存在并发症者、高龄患者、卧床患者。报告称[10]，D-二聚体增高、卧床时间≥3d、下肢疼痛、静脉血栓史等均可能会加大慢阻肺急性加重患者出现VTE的危险性。安伟华学者[11]将52例慢性阻塞性肺疾病急性发作患者是否出现静脉血栓进行对比分析后发现，对照组（未出现血栓）在静脉置管、长期使用激素、加重次数、卧床等方面均低于对照组，且D-二聚体指标低于观察组（发生静脉血栓者），（P＜0.05），进而认为静脉置管、长期使用激素、静脉血栓栓塞症频繁加重、长时间卧床等均为诱发静脉血栓栓塞的危险因素，且D-二聚体指标增高也为诱发静脉血栓栓塞症的主要危险因素，临床医护人员需针对性做出谨慎预防。岳晓艳学者[12]也纳入51例AECOPD患者，经单因素、多因素Logistic回归分析得知，肺动脉高压、下肢水肿可能会诱发下肢静脉血栓，临床需针对性检查、防治，降低静脉血栓发生率。目前有关慢阻肺患者发生静脉血栓栓塞的危险因素，各学者所持意见有所不同，且在此方面也无统一定论，此后还需进一步深入分析。

3 慢阻肺患者静脉血栓栓塞的诊断

3.1 慢阻肺患者DVT诊断

临床诊断无症状和小腿静脉DVT采用容积阻抗图进行诊断无效。虽静脉造影具有判定下肢DVT的金标准说法，但因此方式易诱发并发症和存在有创性，无法达到筛查的目的。超声因具有可重复、价格便宜、灵敏度高、无创等优势，已成为诊断慢阻肺DVT的首选方式，常用于检查COPD患者DVT症状。通过探头压迫观察其血流、静脉顺应性、血栓等，可发现95%的患者下肢近端静脉中血栓，静脉无法被压陷为诊断DVT的特定依据和征象。针对无症状的膝下DVT和近端DVT，且诊断阳性率分别为48%、62%[13]，但此方式作为筛查方式，其检查阴性症状，可判定其DVT低危险性。此外，放射性核素也属于无创检查方式，此方式可将肺灌注显像、下肢深静脉造影（股静脉、髂静脉、下腔静脉等）同时显示出，所以，适合检查无DVT体征和症状者，疑PTE者，有利于提升诊断准确性。磁共振为判定双下肢静脉状况，并准确区分下腔静脉、盆腔血栓，潜在性区分慢性血栓和急性血栓的功能。此其余检查方式均更具优势。临床在检查时需将无创、有创检查方式结合起来，并根据患者实际状况进行选择。

3.2 慢阻肺患者PTE的诊断

慢阻肺与肺栓塞的症状具有一定相似性，如右心功能不全、心悸、咯血、胸痛、喘息、呼吸困难等，所以，若慢阻肺者存在以上症状，需与PTE进行区分。实验室检查对区分COPD与PTE之间的提示作用不明显。PTE者往往发生动脉血气异常，尤其是动脉血氧分压（PaO2）指标低于80mmHg，而发生COPD时，此类异常多为慢阻肺而造成低氧血症。若明确PaO2基础指标，若PaO2指标降低则表明存在PTE可能。目前临床判定PET多采用肺通气/灌注（V/Q），其典型特征则为肺段出现的灌注缺损。但在慢阻肺中，因肺血管结构发生变化，导致灌注与通气之间关系出现了改变，V/Q判定价值较小，多为非诊断性灌注异常，需结合其余方式进行确诊。CT肺动脉造影（CTPA）有利于医护人员明确肺动脉中血栓状况，可清楚显示出肺段之上肺动脉状况，准确诊断腔内血栓，清晰显示亚分段分动脉，目前已成为临床判定PTE的主要方式，但因此方式存在创伤性，临床不将其作为首选。

4 慢阻肺患者静脉血栓栓塞的治疗

4.1 抗凝治疗

临床治疗慢阻肺患者VTE的原则往往与DVT-PTE的原则具有一定相似性。若患者发生休克或血压降低，需实施溶栓治疗。若患者未出现体循环血流动力学变化，但具有右心功能不全，或超声心动图显示肺动脉压力增高、右心室扩大、右心室运动幅度降低，此类变化均可能因PTE而造成，在满足溶栓指征的状况下，需及时实施溶栓治疗。凌刘学者[14]将60例急性发作COPD合并肺心病患者进行分析后，通过考核其凝血指标、动脉血气指标、肺动脉收缩压等指标后发现，观察组（低分子肝素抗凝治疗）TT、APT、PT指标明显延长，D-D、FIB明显降低，且比对照组（常规治疗）更为明显，从此项指标上则可推论低分子肝素抗凝治疗对慢阻肺患者VTE有治疗作用，通过改善其凝血功能达到改善静脉血栓症状的目的。但在未明确诊断、高度疑似PTE时也需考虑给予低分子肝素、肝素抗凝，再明确判定。

4.2 物理治疗

临床治疗慢阻肺VTE的方式较多，包含基本预防、药物预防、物理预防等，但在药物方面主要选用肝素类，如低分子肝素，其安全性和效果均较为良好。物理治疗中常用方式包含空气压力仪，间歇充气加压等，具有无创性，在对患者无伤害的状况下，可让肢体血液循环得到改善，近年已在多种疾病中得到应用和认可，预防VTE的效果给常理想。吴文晓学者[15]曾分析了105例慢阻肺急性加重期患者，分组分析后，观察组（低分子肝素钙联合空气压力波）的TT、PT、APTT指标长于对照组（低分子肝素钙），D-D、FIB、血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度低于对照组，DVT发生率低于对照组（P＜0.05），而在不良反应发生率方面（P＞0.05），证实了低分子肝素钙与空气压力波联合用于COPD患者中，对其血液流变学、凝血纤溶功能有明显改善效果，进而用于防治DVT，其作用明显。曹晓蕾学者[16]在报告中将80例慢阻肺患者分组进行治疗，观察组（间歇充气加压治疗）PSV、MFV高于对照组，且D-D指标降低，PLT增高（P＜0.05），而在随访生存状况方面，观察组继发DVT的趋势得到明显改善（P＜0.05），提示间歇性充气加压对慢阻肺患者DVT有明显防治效果。但临床实际诊治过程中，需根据患者实施状况选择治疗方式，确保疗效最为理想。

5 结论

慢阻肺患者静脉血栓栓塞的具体发病机制、治疗方式等均处于持续研讨和论证阶段[17]。而在诊治此疾病过程中，其重点在于预防，而笔者认为预防方式与治疗方式之间有较大关联性。如以上所提及的物理治疗、药物治疗，不仅具有预防效果，也具有治疗效果，此外临床还可选用循序加压弹力袜、间歇充气压缩泵、静脉足泵等方式进行防治，其效果也较为理想。但临床仍需加大对诱发慢阻肺静脉血栓栓塞高危因素的关注度，尤其是合并恶性疾病、并发症、肥胖等人群，早期干预高风险者，对改善其预后意义重大。