张闽光教授治疗复发性十二指肠溃疡经验

邬众稻，张闽光

1.福建中医药大学，福建 福州 350108；2.福建中医药大学附属泉州市中医院 门诊部，福建 泉州 362000

0 引言

十二指肠溃疡（duodental ulcer,DU）是各种病因使十二指肠黏膜炎性反应及坏死、脱落，穿透黏膜肌层、甚至到达固有肌层或更深而形成溃疡。现代研究认为，病因主要有幽门螺杆菌（H.pylory，Hp）感染、非甾体类抗炎药（NASIDs）、神经胃泌素瘤或其他原因致高胃酸状态[1]。西医治疗以抑酸、保护黏膜为主，首选质子泵抑制剂（PPI），并主张积极抗HP治疗，必要时采取内镜甚至手术治疗。经药物治疗后，DU患者短期症状好转，但远期有明显复发倾 向[2]。研究发现DU复发率高达33.3%，其中非HP感染、与NASIDs或阿司匹林等病因无关的特发性溃疡抑酸疗效差，复发率更高[3]，并且更易发生出血等严重并发症[4]。由于特发性溃疡的排他诊断困难，临床常常不区别于普通DU，因此临床需更加重视复发性DU的治疗。对于DU复发患者，目前西医只能防治病因，多联合黏膜保护剂，对顽固患者行维持治疗[5]。总之，复发性DU治疗难、危害大，所以运用中医药有效治疗DU、提高溃疡病的黏膜愈合质量有着重大的临床意义。

张闽光教授是第三批全国优秀中医临床人才，泉州市第三层次人才，研究生导师，从事中医临床工作，治疗脾胃肝胆肠各种消化内科疾病，并擅用“经方”治疗各种慢性疑难杂症，对于脾胃病的诊治有许多心得体会，笔者通过学习张闽光导师的经验，总结对复发性十二指肠溃疡病的辨治思路与方法。

1 病机辨证

溃疡症状最早记录于《黄帝内经》，形容“腹瞋胀，胃脘当心而痛”。《肘后备急要方》记载“饥而心痛，谓饥疝”。因为内脏痛处位置模糊，古代医家常与心胸之痛混为一谈，称“心下痛、心痛、胃心痛”。随着中医学的发展，DU渐渐归属于“胃脘痛”“嘈杂”“胃疡”“血证”等中医诊断[6]。

中医论胃脘痛之病位在肝、脾、胃，复发性DU病因有饮食内伤、七情内伤，还包括痰饮瘀血等病理产物阻滞。古云“饮食自倍，肠胃乃伤”，DU常因过饥过饱、五味过极等不良习惯，内伤脾胃，久病虚损，中阳不足而内寒自生，失于温养而发胃痛；少部分因食积生湿化热，壅滞胃气，气机升降失调而发疼痛，久则湿热耗伤气阴，致脾胃虚弱。“肝在志为怒，过怒则伤肝；脾在志为思，过度思虑则伤脾”。张锡纯指出“土为木伤，脾胃失于健运，胁痛，胃脘痛”，当长期情志不畅，肝失疏泄、横犯脾胃、肝胃不和，或思虑伤脾、脾伤气结、中土失运，均可使胃失和降，气机阻滞中焦而发为胃痛。《景岳全书》云：“胃脘痛证……惟食滞、寒凝、气滞者最多，因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛”。虽古代未明确复发性DU与其他胃脘痛病因病机的区别，但《临证指南医案》云“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，说明病理产物阻滞与胃痛反复发作的关系密切。复发性DU久病脾虚、气滞，而生痰湿、血瘀，阻于中焦胃络，甚则呕血、便血。

根据指南，DU的临床证型分为肝胃不和、脾胃虚弱（寒）、脾胃湿热、胃阴不足、胃络瘀阻证[7]，我师结合DU的病因、病机演变，对其反复发作现象，认为“虚”和“瘀”是重要的病理因素，脾虚瘀阻型是由脾胃虚弱和胃络瘀阻证交杂而确定。有研究证实[8]消化性溃疡复发的根本在于脾虚，复发的关键是气滞血瘀，而湿热因素是复发的温床。张闽光教授认为脾胃虚弱是十二指肠溃疡的发病之本，血瘀乃重要的病理产物，西医治疗从酸、从Hp而治，均不能改善脾胃虚弱的主要病机，因此溃疡愈合质量不高，溃疡痛症状仍反复发作。赵有才[9]研究认为中西医联合用药治疗，较西药单一治疗，能够更有效地改善症状，并降低复发率。

2 中医治疗

张教授组方立足脏腑气血阴阳，用药灵活，依据脾胃虚弱证以补中健脾为主，针对胃络瘀阻而辅以理气化瘀止痛。本研究观察治疗复发性DU，将其治疗要点归纳如下。

2.1 注重养生，饮食调护

《寿元保世》说“胃脘痛者，多由纵恣口腹……朝伤暮损，日积月深”。张教授认为中医是生活医学，脾胃病三分治、七分养，复发性DU与患者不良的生活习惯密切相关，故其诊疗时非常重视健康宣教，指导患者饮食宜忌、情绪疏导以及四时养生。研究已证实，药物以外的一般治疗是减少DU复发的重要部分，邹毅玲[10]对消化性溃疡复发行单因素分析，认为饮食、睡眠、运动、烟酒、遵医用药等，是影响溃疡复发的重要因素。

2.2 补益脾胃，调和阴阳

高秉炳认为“以养气血，健脾胃则无不效”，导师根据复发性DU常虚、主虚的特点，临床以香砂六君及黄芪建中汤作为脾胃虚弱证之基础方。谢爱华等[11]的临床试验证实香砂建中汤可显著有效治疗DU，改善患者生活质量。邓晓敏等[12]治疗68例虚寒型十二指肠溃疡，把小建中+耳穴埋豆联合奥美拉唑与单纯西药组作比较，并观察治疗3个月的复发情况，结果中药组有效率较高，且复发率仅8.82%也显著低于西药组（35.29%）。黄芪甘温补中、敛疮生肌，是治疗肺脾气虚型慢性溃疡的良药，有研究发现[13]黄芪建中汤方通过降低免疫调节因子、炎性因子等途径，保护了十二指肠黏膜屏障，提高了溃疡的愈合质量。

2.3 理气解郁，舒肝止痛

复发性DU久病迁延，脾胃虚弱，土虚木乘，气机郁滞不舒，不通则痛。张教授临床擅用药对，如香砂以畅三焦滞气，百合、乌药疏肝行气降逆，金铃子散理气止痛等。其中百合性味甘平，《本草纲目》论其“治腹胀心痛”“补中益气”，可以清降心、肺、胃肠郁气。乌药辛温气雄，温顺脾胃逆气，可解一切气逆引起的胸腹不快。乌药还能“理元气”，与百合共同调补五脏，更适用于溃疡反复、久病虚损患者。现代药理[14]证实乌药能调节胃肠运动节律，显著抑制溃疡的形成。

张教授发现患者往往因溃疡病情反复而情志不舒，并加重郁痛，正如王肯堂曰“理其气而痛自止也”。肝木条达，主一身气机，故导师常加减运用佛手、郁金、川楝、元胡等入肝经之药，理气解郁止痛。并可合用芍药，功能益肝阴、柔肝体，使疼痛得以缓解，药理提示芍药 苷[15]强效镇痛，更有抗炎、抗抑郁等作用。

川楝子与延胡索合称金铃子散“主上下部腹痛，心暴痛”，是临床常用于气血不畅的止痛药对。当患者反映出顽固性疼痛症状，张师加用金铃子散，往往可收佳效。药理研究[16]发现，延胡索含有消旋四氢帕马丁（dl-THP），有止痛、抗焦虑作用，对慢性钝痛效果最好，甚至可以达到吗啡的40%。还有它的总生物碱成分抗溃疡作用很强，能抑制胃酸酸度和胃蛋白酶活性，还能调整溃疡的差异代谢水平。

2.4 祛瘀生新，化生气血

“经主气，络主血”，王清任首创活血化瘀治疗胃脘刺痛，导师经验佐用活血祛瘀之品，散经络凝滞的瘀血，使新血得生，气血运行舒畅，通则不痛，并促进溃疡创口向愈。蒲黄、五灵脂活血化瘀止痛，可止心腹诸痛，常合以治疗中焦有瘀血阻络。临床研究发现，失笑散可以有效改善溃疡患者症状和黏膜愈合质量。杨荔[17]治疗132例消化性溃疡，用归脾汤合失笑散加味联合西药治疗，比单纯西药组，能更显著地降低基础胃酸分泌量、最大胃酸分泌量，并提高血管内皮、表皮、转化生长因子和一氧化氮水平，增强黏膜的保护力。

2.5 温暖中土，促进修复

闽南地区人民喜好饮绿茶，邻海而居多食海鲜，夏暑时节常常贪凉喜冷，体质易湿、易寒，加上DU反复久病，脾阳容易受损。故导师补益胃腑时，须兼顾温中，若个别患者气郁生热，或者夹杂湿热，亦需虚实兼顾、寒温并用，根据季节用寒远寒，防止寒凉碍胃。我师遣方时常少加温药，少火生气，使脾胃腐熟水谷功能得复，则阴阳气血生化有源，进而荣养脏腑之虚损。补中有温能让溃疡愈合达到事半功倍的效果，临床常用砂仁、干姜、炮姜等。研究[18]已证实炮姜能抗炎，对溃疡有明显的抑制作用，还能缩短凝血时间，尤宜于胃肠溃疡伴出血。

3 医案举隅

李某某，女，49岁，2021年11月22日初诊。反复心下胃脘痛8年余，再发1月。7年来两次于外院查胃镜诊为“十二指肠球部溃疡”，碳14呼气试验阴性，予PPI等西药系统治疗后复查示溃疡愈合。平素偶有胃隐痛，进食油腻、寒凉之品后加重。近1月胃脘痛症状发作次数增多，不规则自服“奥美拉唑”，药后症状减轻，但停药后反复。刻下：胃脘部隐痛，饥饿时明显，夜间时有胃脘部刺痛，伴嗳气、乏力、四肢不温，时有胸闷，无反酸、胃灼热，无口干、口苦等不适。纳寐欠佳，小便调，大便1日1～2次，偶不成型。舌暗红有瘀点苔薄白，脉细弦。当天本院门诊行胃镜示：十二指肠溃疡（A2期）。中医诊断：胃痛（脾虚瘀阻证）。西医诊断：十二指肠溃疡。治于温中健脾、理气祛瘀止痛，处方：炙黄芪20g，百合15g，桂枝10g，酒白芍15g，炮姜10g，乌药10g，五灵脂（包煎）10g，蒲黄（包煎）10g，大枣10g，炙甘草5g，水煎成400mL，早晚两次温服。嘱患者规律饮食，禁绿茶、酒、辛辣或寒凉等刺激性食物，秋冬季防寒保暖。

11月29日二诊：上方5剂药后诸症减轻，时感胸闷胁胀不快，纳寐一般，二便正常，舌脉如前。守上方加白芍20g、醋延胡索10g、炒川楝子10g，7剂水煎早晚温服，再嘱饮食调护，并嘱少熬夜，适当运动、减压，维持平和、乐观心态。12月6日三诊诸症改善，舌暗红苔薄白，守原方。四诊胃脘隐痛、嗳气、胸闷明显好转，胃胀、乏力，精神转佳，寐安，舌暗淡边有齿痕苔薄白，予上方去金铃子散、失笑散二合，加香砂六君。后再诊续该方加减服2周后病安，复查十二指肠溃疡愈合。3个月后电话随访胃痛无复发。

按：本病例年轻时喜好冷饮，损伤脾阳，以致脾胃虚弱，故易生溃疡。脾胃久虚，失于健运，气血生化不足，不达四末，故乏力、四肢不温，中焦失于荣养，不荣则痛，致反复发作胃隐痛；胃失和降，胃气上逆而嗳气。病久而愈虚，脾胃失运，瘀滞不畅，久病必夹瘀滞，此乃因虚致实，病入血分成瘀，则为胃刺痛、夜间痛甚，舌质暗有瘀点等。导师以黄芪建中汤之主方，根据清朝民间方“三合方”化裁而成“三合建中汤”。初诊先用“二合”温中化瘀止痛，二诊时胃痛症减，补充胸闷胁胀，以脉象弦，弦者既主痛又主肝郁，考虑因病久反复，导致患者情志不畅，需入肝经疏导郁气，予加金铃子散理气止痛，并白芍加量，取凄入肝脾二经，可以滋养阴液，加强柔肝之意。

方中黄芪益气，百合补虚，调五脏、和百脉又安神，二者共为君药。臣以桂枝辛温祛寒通血脉，炮姜温助脾阳；白芍酸苦柔肝止痛、养血收敛，与百合滋润以防桂枝、乌药、炮姜辛温过燥。君臣相配，辛甘化阳、酸甘化阴，蕴含柔肝理脾、益阴和阳之意。臣佐之乌药辛温疏散、快气宣通，防百合平凉碍胃。川楝子清肝理气、延胡索行气活血、蒲黄活血散瘀、五灵脂行血止痛又祛瘀生新，上四药同为佐助药，与乌药共奏理气化瘀止痛之功，再佐以大枣、炙甘草补中益气养血，使甘草调和诸药。全方虚实兼顾，标本同治，甘温补中而不滞气，行气化瘀而不伤正。

三诊时各症状持续改善，效不更方。后期再诊诉疼痛明显缓解，时有胃胀不适伴乏力，舌质转淡、瘀点消失，脉沉细，考虑气郁血瘀得疏散，虚多实少，去金铃子、失笑散二合，加用香砂六君以加强补中气，改方后主补脾胃，少佐理气药防壅滞，续服巩固疗效预防复发。

4 结论

反复发作的十二指肠溃疡可增加并发症风险，有较大危害性，口服西药的长期疗效不佳，甚至有滥用PPI现象。临床上中医药有确切疗效，在减少不良反应方面也有独特优势。总结我师思想，复发性DU病因病机为脾虚中兼夹气郁血瘀，中医可辨为脾虚瘀阻证，以温中健脾、活血祛瘀止痛为法用药，配合饮食调护可以加强胃肠黏膜保护力、帮助患者摆脱DU反复发作，有效提升患者生活质量，为彻底治愈复发性DU提供了更大可能性。