CTA在血液透析患者上肢动静脉内瘘功能不良评估中的价值

陈 晟 张小胜 王 勋 陈 琦 朱永洁

肾脏疾病是临床常见病症之一，发病率较高，具有病情严重、病程较长和进展迅速等特点，若无法得到及时治疗，可进展为尿毒症，也就是肾病终末期。目前，临床用于治疗终末期肾病患者的主要方法就是血液透析，可取得良好临床疗效，以延长患者生存时间［1］。在血液透析过程中，必须有一条持久可靠的血管通路，以自体动静脉内瘘（AVF）为首选血管通路，AVF具有并发症少、使用寿命最长等优势，但临床常因各种原因，如局部损伤及长期穿刺等，均导致血管通路狭窄或闭塞，甚至功能不全，使得血液透析无法正常进行［2］。内瘘常会出现各种并发症，如感染。血栓形成、血管狭窄、静脉高压及充血性心力衰竭，及早发现以上异常情况，并实施相应干预措施，可延长血管通路的使用寿命，以维持血液透析治疗效果［3］。CT血管成像（CTA）技术具有覆盖范围广、采集时间短和造影剂使用量低等优势，空间分辨率较高，可用于评价较小的动脉分支，包括多种后处理方法，可多方位显示内瘘血管结构及形态等。本次选取2018年5月—2021年2月期间在本院及江苏省中西医结合医院行血液透析治疗的162例因上肢动静脉内瘘功能不良行CTA检查患者，研究血液透析患者应用CTA评估上肢AVF功能不良的诊断价值，报道见下。

方 法

1. 一般资料

选取2018年5月—2021年2月在本院及江苏省中西医结合医院接受血液透析治疗的162例因上肢动静脉内瘘功能不良行CTA检查患者为研究对象。纳入标准：①均符合相关疾病诊断标准；②临床资料均完整。排除标准：①合并血液系统疾病者；②对检查不耐受者；③合并精神疾病者；④合并严重心、肝功能不全者；⑤中途退出者。

回顾性分析患者临床资料，入组病例中，男93例，女69例，年龄21~75岁，平均年龄为（42.68±2.64）岁；病程：1~5年，平均病程为（2.64±1.05）年；疾病类型：多囊肾3例，肾炎51例（合并糖尿病9例），糖尿病肾病57例，药物性肾损害24例，高血压肾病27例（合并糖尿病5例）。所有患者均知情，签署同意书。

2. 方法

2.1 CTA检查

检查前，为患者介绍CTA检查流程、方法及意义，告知电离辐射及造影剂不良反应。采用GE公司64排螺旋CT lightspeed进行扫描，指导患者采取平卧体位，常规将动静脉内瘘（AVF）侧肢体举高，将非AVF侧肢体放置于躯干一侧，对比剂选用非离子型对比剂，剂量为65 mL，利用双筒高压注射器进行注射，进针部位选取健侧肢体前臂，控制注射速率为3.5 mL/s。于注射对比剂后，追加浓度为0.9%氯化钠注射液，剂量为30 mL/次，扫描范围以右心房水平为起点，直至患侧腕部。扫描参数：层厚0.625 mm，层间距0.625 mm，球管旋转时间为0.50 s/r，120 kV，250 mA，增强扫描使用造影剂浓度跟踪技术，设感兴趣区（ROI）位于主动脉弓，阈值为150 HU，ROI到达阈值后15 s启动增强扫描。使用AW4.7工作站对扫描结果进行分析，采用平面重建（MRP）、容积成像（VR）、多曲面重建（CPR）及最大密度投影（MIP）技术进行三维重建。检查后实施1次血液透析，以促使患者排出造影剂。

2.2 CTA检查适应证及禁忌证

适应证：①物理检查方式无法明确内瘘狭窄数量、部位等；②上肢AVF功能不良（血流量<200 mL/min）；③应用血管彩超检查方式难以获取满意结果；④肥胖者。禁忌证：①上肢AVF完全闭塞；②合并严重心功能不全；③碘过敏试验阳性或既往存在碘过敏病史。

2.3 AVF血管狭窄定义

狭窄长度≥1 cm为节段性狭窄，狭窄长度<1 cm为局限性狭窄；吻合口与静脉侧狭窄远心端距离<3 cm为近吻合口狭窄；吻合口与动脉侧狭窄近心端距离<1 cm为近吻合口动脉狭窄。狭窄程度=（狭窄部近心端血管直径-狭窄部血管直径）/狭窄部近心端血管直径×100%，以全程血管通路最狭窄处选定为狭窄部位。

3. 观察指标

（1）记录、分析患者透析及通路特征，包括此次行CTA检查所用血管通路类型、患者行血液透析时间及功能不良的上肢AVF使用寿命。

（2）分析CTA检查结果，包括内瘘血管狭窄数目、部位、血管形态学特征及狭窄程度。

4. 统计学分析

数据经SPSS19.0软件分析，计量、计数资料分别经t、χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1.分析患者透析及通路特征

162例患者行血液透析时间2~120个月，平均血透时间为（32.59±30.18）个月；功能不良的AVF使用寿命为1~118个月，平均寿命为（27.29±23.54）个月。

2.CTA检查结果

162例患者共行162例CTA检查，检查结果均可显示AVF手术部位、立体形态及动静脉走行情况，且可清晰显示内瘘血管的狭窄范围、部位及形态（图1）。AVF手术部位：162例患者原AVF手术部位位于上臂24例，位于前臂138例；AVF血管狭窄形态学特征：162例CTA检查共见狭窄病变290处，以AVF血管狭窄形态不同为依据，将病变分为局限性狭窄172处，其中单处狭窄共63例，双处狭窄共27例，3处狭窄共13例，4处狭窄共4例；节段性狭窄118处，其中狭窄长度介于1~2 cm共27处，介于2~3 cm共40处，>3 cm共51处，其中线性纤细17处，串珠样改变7处。详见表1。

表1 CTA检查血管通路狭窄形态情况分析

图1 典型病例1影像

3.AVF血管狭窄部位特征

162例CTA检查中，狭窄病变共290处，以AVF手术部位及狭窄部位为依据进行分类。AVF位于前臂138例患者共见260处狭窄病变，以病变所处部位不同分为流入道狭窄196处，其中近吻合口动脉狭窄（图2）17处（6.54%），吻合口狭窄47处（18.08%），近吻合口狭窄132处（50.77%）；流出道狭窄64处，其中吻合口与狭窄远心端距离介于3~5 cm共47处（18.08%），5~10 cm共14处（5.38%），>10 cm共3处（1.15%），见表2。

表2 CTA检查前臂AVF和上臂AVF在不同部位的分布情况

图2 典型病例2影像

AVF位于上臂24例患者共见30处狭窄病变，以病变所处部位不同分为流入道狭窄20处，其中吻合口狭窄0处，近吻合口动脉狭窄0处，近吻合口狭窄20处（66.67%）；流出道狭窄10处，其中吻合口与狭窄远心端距离介于3~5 cm共3处（10.00%），5~10 cm共7处（23.33%），>10 cm为0处。详见表2。

以血管通路管腔狭窄程度为依据进行分级，1级为狭窄度<25%，2级为狭窄度25%~50%），3级为狭窄度50%~75%，4级为狭窄度>75%，5级为狭窄度100%。本组无完全闭塞（5级狭窄）和1级狭窄病例，多数为3级狭窄，其后依次为4级狭窄和2级狭窄。详见表3。

表3 CTA检查显示血管通路管腔狭窄程度情况

讨 论

对于行血液透析治疗的患者来说，必须建立血管通路，以实现血透体外循环。AVF是血液透析患者最为常用的血管通路，国内外相关指南也均提出自体AVF是尿毒症患者的最佳选择。血管通路易受到其他因素影响而出现并发症，以血管狭窄最为常见，主要原因是由于血管经过反复穿刺、血管内皮出现增生情况而造成。此外，动脉粥样硬化也会影响血管通路，以血流量降低为主要临床表现［4］。

AVF狭窄的影像学诊断方法多种多样，数字减影血管造影（DSA）是金标准，但该种检查方法具有一定创伤性，极易引起并发症，同时，DSA检查费用较高，检查过程中具有一定辐射性，且需反复给予造影剂，操作较为复杂，临床应用具有一定局限性［5］。随着影像学技术不断发展，彩色多普勒血管超声检查和CTA均被广泛应用于血管通路功能不良诊断，其中彩色多普勒血管超声具有无创伤性、操作简便及价格低廉等优势，但对操作水平具有较高要求，且受到仪器敏感度、操纵力度及探头方向等影响较大，对于小血管显示清晰度不高，无法展现出血管通路的立体成像。此外，由于超声对于锁骨下静脉下段、颈内静脉及上腔静脉等显示效果掐架，对于存在着中心静脉狭窄的MHD患者来说，应用超声检查具有一定局限性。有研究资料显示，应用彩色多普勒超声检查时，约有50%静脉流出道狭窄无法被检测。相较于DSA和超声检查，CTA可清晰显示血管走行情况，同时可获悉血管与邻近组织之间的关系，应用于内瘘血管功能诊断，可提供DSA无法显示的信息［6］。同时，CTA检查可提供高质量的多平面图像（图3），特别是对于偏心型狭窄的病变评估效果明显优于二维DSA检查。但由于存在一定延迟时间，通过侧支循环可显示闭塞远端血管，因此对于远端小血管管腔可能存在着低估狭窄程度的情况［7］。

图3 典型病例3影像

本研究结果显示，162例CTA检查共见狭窄病变290处，其中局限性狭窄172处（59.31%），节段性狭窄118处（40.69%）；上肢AVF位于前臂138例患者共见260处狭窄病变，位于上臂24例患者共见30处狭窄病变；血管狭窄程度25%~50%34例（20.99%），50%~75%84例（51.85%），＞75%44例（27.16%）。提示CTA检查应用于血管通路功能不良诊断，可提供可靠依据。究其原因，CTA检查可提供多平面的三维重建图像，可清晰显示血管通路狭窄或闭塞情况。CTA检查躯体位置多使用以下方法：双上肢上举、双侧上肢伸直平放于体侧、AVF侧肢体屈曲平放于胸前及AVF侧肢体上举等，本研究所用体位摆放方法为AVF侧肢体上举，该种方法可最大限度减少伪影，并避免锁骨下动脉扭曲，进而提高诊断效果［8］。但也有研究发现，应用该种体位进行检查，可出现一定假阳性情况，分析原因，可能是由于该体位摆放使得静脉近段和中段遭受中臂软组织压迫引起。因此，在CTA检查过程中，需对患者采取严格的体格检查，必要时可采取其他影像学检查方式如DSA等，以进一步提高诊断准确率［9］。

研究证实，上肢AVF功能不良的主要原因就是血栓形成和静脉狭窄。对于尿毒症合并糖尿病或糖尿病肾病患者来说，其内瘘使用寿命通常较短，分析原因，可能与糖尿病所存在的脂质代谢障碍所引起机体一系列活性物质分泌紊乱密切相关，此外，还与高血糖剂糖基化终末产物增多等具有直接关系。本研究所选血液透析患者中，非糖尿病肾病合并糖尿病患者及糖尿病肾病患者共71例，提示血液透析患者内瘘血管功能不良的一个重要因素就是糖尿病［10］。

内膜增生是自体AVF静脉狭窄最为重要的一种组织学特点，在自体AVF重建术后，回流静脉就会迅速暴露，所处位置再高压力和高血流量中，在此之后，无论是长期或短期的病理反应，还是生理反应，均较为复杂。一方面涉及到过度反应，使得内膜持续性出现异常增生情况，进而导致内瘘狭窄，多发于反复穿刺部位或吻合口等；另一方面涉及到适应性反应，直接参与内瘘成熟过程［11］。由本研究结果可知，自体AVF部位多集中于上臂和前臂，而近吻合口部位的狭窄发生率明显高于其他部位，提示静脉内膜增生与局部血流动力学变化具有密切关系。有研究发现，内膜增生的独立危险因素之一就是非层流切应力，分析原因，可能与该种应力可导致血管内皮功能紊乱有关。其次，流出道与吻合口距离介于3~5 cm处也是AVF部位位于前臂狭窄的高发部位，分析原因，可能与血液透析患者在治疗过程中，需行反复穿刺，进而对局部内皮细胞造成损伤有关，而静脉内膜增生的一个重要始发因素就是内皮细胞损伤。

综上所述，血透患者上肢AVF功能不良评估应用CTA具有较高诊断价值，可准确判断血管管腔病变情况。