肾脏表面结节分级预警高血压患者发生主动脉夹层的价值

周 俊 丁玖乐 陈 杰 潘 靓查婷婷 刘 琪 俞胜男 邢 伟

主动脉夹层（aorta dissection，AD）是一种主动脉内膜撕裂、内中膜分离、形成真假两腔的疾病［1］。AD起病急、进展快，严重危害人类生命健康。即使采用手术治疗，AD患者30 d内死亡率仍高达37%［2］，因此预警AD发生并及时干预对提高患者生存率至关重要。目前认为，AD发生的主要病因是血压控制不良［3］，在中青年患者中更为常见。高血压可致肾损伤，而肾损伤进一步加重高血压，两者形成恶性循环［4-5］，增加AD风险。高血压性肾损伤相对早期的影像学征象之一是肾脏表面结节样改变［6］。所以肾脏表面结节分级可能成为预警高血压患者发生AD的影像学标志物之一，但是缺少相关的研究报道。本研究拟以高血压伴或不伴AD为研究对象，探讨肾脏表面结节分级预警高血压患者发生AD风险的价值。

方 法

1. 临床资料

本研究回顾性纳入高血压伴或不伴急性AD患者，分别为病例组和对照组。病例组连续纳入2013年7月至2020年8月期间在常州市第一人民医院明确诊断为高血压伴AD的住院患者（AD组）；对照组连续纳入2019年1月至6月明确诊断为高血压不伴AD的住院患者。纳入标准：年龄<60岁，本次住院期间有中腹部CT检查。排除标准：①明确的尿路感染、肾结石、肾结核和输尿管梗阻病史；②恶性肿瘤病史、自身免疫性疾病等长期用药可能诱发急慢性肾损伤；③既往有马方综合征、家族性胸主动脉瘤等先天性或遗传性心血管疾病；④创伤性主动脉夹层；⑤分叶肾、异位肾、肾旋转异常、多囊肾等先天变异或遗传性疾病；⑥存在直径>1 cm的肾脏占位或囊肿；⑦肉眼可见的双肾不等大、不对称；⑧明确的肾动脉狭窄。收集基本临床资料：性别、年龄、既往史（糖尿病、吸烟）和入院当天的高血压分级。收集入院当天的实验室检查指标（与影像检测时间间隔小于1周）：血清尿素氮、血清肌酐、尿酸、尿蛋白、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）。根据中国高血压指南，将高血压分1级、2级和3级［7］；根据世界卫生组织制定的标准，将患者分为青年（<45岁）和中年组（45~59岁）［8］；尿蛋白分为三级：阴性、轻度（±或1+）和重度（++或以上）［9］。

2. 成像采集

采用GE Optima 64，Toshiba Aquilion One 320，Siemens Sensation 16，Somatom Definition Flash螺旋CT进行腹部扫描，对比剂采用碘普罗胺注射液（370 mgI/mL），注射流率3.0 mL/s，注射剂量1.0~1.5 mL/kg。扫描参数：管电压120 kV，管电流250~300 mA，螺距0.6~1.0，层厚5 mm，层间距5 mm，视野35~40 cm，矩阵512×512。

3.肾脏表面结节半定量量化方法

以左肾（肾门水平的横断面）图像为评价对象，2名对研究目的不知情的影像科医师肉眼对肾脏表面结节独立进行半定量分级（图1）。3个月后其中一位医师进行重复评级。

4. 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料采用频数（百分比）表示。2组间比较采用卡方检验及Wilcoxon秩和检验，为避免剔除有潜在意义的变量，以P<0.1作为检验水准。采用logistic回归分析进行多因素分析，筛选得到与AD发生相关的预警因素，采用ROC曲线评价模型的效能。2名医师的观察者间一致性和观察者内的一致性分析采用Kappa检验，Kappa值<0.6时一致性较差；0.6~0.8，一致性较好；0.81~1.00，一致性极好。当两观察者间一致性较好时，后续统计分析采用第一位观察者数据；一致性较差时，剔除此征象。以双侧P<0.05作为检验标准。

结 果

1. AD组与对照组的临床资料和实验室检查比较

在AD组与对照组比较（表1）中，吸烟和年龄在组间无统计学差异。高血压分级在组间存在统计学差异（P=0.052）。AD组的糖尿病比例比对照组少（6.5%vs 19.1%，P=0.008），女性病例较对照组少（21.5%vs 32.7%，P=0.075）。

表1 AD组与对照组的基线资料、实验室检查和肾表面结节分级比较 例(%)

高尿素氮、高血清肌酐、尿蛋白分级、高TC、高TG和高LDL的病例数比例在两组间均有统计学意义（P<0.1）。由于吸烟、年龄是主动脉夹层发生的重要影响因素［10］，最终将年龄、性别、高血压分级、糖尿病、吸烟、高尿素氮、高肌酐、尿蛋白分级、高TC、高TG和高LDL纳入多因素logistic回归分析。

2.AD组与对照组的肾脏表面结节分级比较

肾脏表面结节分级的观察者内一致性较好（Kappa1=0.879，P<0.001），观察者间一致性较好（Kappa2=0.878，P<0.001）。

AD组的肾脏表面结节分级（表1）为0级54例（58.1%），1级33例（35.5%），2级6例（6.5%）。对照组则为0级86例（78.2%），1级22例（20.0%），2级2例（1.8%）。肾脏表面结节分级在两组间有统计学差异（P=0.002）。因此，肾脏表面结节分级也可纳入多因素logistic回归分析。

3.预警主动脉夹层发生的多因素分析

多因素logistic回归分析（表2）显示：未联合肾脏表面结节分级的logistic回归方程的ROC曲线下面积为0.749（P=0.039），联合肾脏表面结节分级的logistic回归方程的ROC曲线下面积为0.803（P=0.035），两者间有统计学差异（P=0.026，图2）。其中，肾脏表面结节1级、2级的高血压患者发生AD的风险上升，其OR值分别依次为4.284（95%CI 1.590~11.542，P=0.004） 和28.128（95%CI 1.824~433.684，P=0.017）。

图2 联合与未联合肾脏表面结节分级的模型预警高血压患者发生主动脉夹层的ROC曲线比较

表2 预警高血压患者发生主动脉夹层的多因素logistic分析

讨 论

随着生活方式改变，我国高血压患者发生AD呈现逐年上升的趋势［10］。AD起病急，致死率高。我们建立了基于临床特征、实验室检查和基于影像学的肾脏表面结节量化的预警模型，其预警效能较好。

AD的危险因素较多，最突出的危险因素是高血压［12-13］，但这是相对非高血压患者而言。不同高血压分级的高血压患者发生AD的风险未知。本研究发现在未联合肾脏表面结节分级的模型中，高血压2~3级患者发生AD的风险无明显增加，提示其临床预警价值可能有限。但由于本研究为回顾性研究，高血压分级为入院时的即时血压，而高血压患病时间、每天的变化节律和幅度都未知，因此尚不能否认高血压分级在预警高血压患者发生AD中的价值，需要前瞻性的队列研究。

高血压可造成大脑、肝脏和肾脏等多脏器损伤［14-15］，其中肾脏的低阻/高血流状况使其极易受损伤，受损的肾脏与动脉相互作用，形成恶性循环［14-15］，可能增加发生AD的风险。本研究发现不仅肾脏表面结节可作为AD发生的预警征象，而且联合临床资料的预警效能更好。同时，轻度蛋白尿预警AD的OR值为4.555，与肾脏表面结节1级的OR值非常接近，提示两者在评价肾损伤和预测AD发生可能存在共性。但肾脏表面结节2级的OR值为28.128，明显大于重度蛋白尿的2.466，间接地提示肾脏表面结节分级在预警高血压患者发生AD风险中的价值可能更大。高血压致使肾表面结节形成的机制尚不明确，可能与肾实质的纤维化分布和部分肾单位肥大代偿有关［6］，其间接反映了肾实质的损伤程度，甚至早于肾小球滤过率下降的出现。

既往研究［10］表明年龄的增加与AD发病率升高有关，本次研究发现青年人与中年人间AD发病率无明显统计学差异。这可能是由于我国主动脉夹层人群逐渐年轻化和患者的入组条件有关。与急性主动脉夹层国际注册数据库（IRAD）、日本及其他地区的报道相比，我国年轻人的生活方式不健康以及社会压力增加，致使我国AD患者平均年龄较低，这已成为我国AD患者的特点［11］。由于老年人患有多种疾病、服用多种药物，其肾脏表面粗糙的形成原因更加复杂，为了避免潜在的混杂因素，本研究仅纳入60岁以下的高血压患者。

本研究存在一些局限性。首先，本研究为单中心回顾性设计，肾脏表面结节分级征象得到证实，但是其组成的预警模型需要外部验证或前瞻性研究进行进一步证实。其次，本研究肉眼半定量评估肾脏表面结节分级，主观差异仍然不可避免，采用图像自动精准量化可能有助于改善研究的可信度。最后，尽管基于临床资料、实验室检查和影像学征象的数学模型可预警高血压患者发生AD，但需要进一步分析其与预后的关联性。

总之，肾脏表面结节分级有潜力预警高血压患者发生AD。随着肾脏表面结节分级增加，发生AD的风险上升。对于肾脏表面结节样改变的患者应尽早干预，出现症状时及时就诊，以减低AD的不良预后。