附件扭转的CT平扫表现

杨志勇 严循成 肖建云 崔 磊 尹剑兵 印洪刚 洪 琴

附件扭转指卵巢、输卵管或两者围绕血管轴完全或部分旋转，导致附件结构充血、缺血或出血性梗死［1］，是女性急性腹痛的罕见但重要原因之一，约占妇科急诊的2.7%［2］。其临床表现缺乏特异性，与其他妇科（异位妊娠、子宫内膜异位、盆腔炎等）及非妇科（泌尿系统结石、阑尾炎、结肠炎等）疾病很难鉴别［3］。及早诊断并外科干预可以减低附件不可逆转的损伤，保留其功能，对育龄期妇女及儿童尤为重要。虽然目前超声是附件扭转患者首选的检查方法，但有研究表明多排螺旋CT用于诊断附件扭转比超声更有效和精确［4］。近年来大多关于附件扭转的研究集中于CT增强的影像表现，但是在急诊及基层医院，CT平扫仍然是急腹症的最常见的影像检查方法，因此，熟悉附件扭转的CT平扫征象对术前准确诊断附件扭转至关重要。本研究回顾性分析129例附件扭转患者的CT平扫图像，以提高对附件扭转影像诊断的准确性。

方 法

1. 一般资料

本研究将2016年1月至2020年6月在南通大学第二附属医院、南通大学附属妇幼保健医院、盐城市第一人民医院和南通大学附属如皋医院就诊并经手术病理证实的共129例附件扭转患者纳入研究，年龄13～77岁（平均41.3岁）。所有患者均因腹痛就诊，腹痛时间3h～10 d，其中突发性剧痛58例，持续性隐痛71例（阵发性加重32例）；76例有恶心呕吐，21例伴发热。所有患者均在CT检查结束后1周内接受手术。

2. 检查方法

129例患者均行全腹部CT平扫，其中部分病例进行了增强扫描检查，增强图像不纳入本组研究范围。采用西门子SOMATOM Definition AS 64排128层螺旋CT、SOMATOM FLASH双源CT和GE OPTIMA 300 64排CT扫描。西门子SOMATOM Definition AS 64排128层螺旋CT扫描参数：120 kV，210 mA，层厚5.0 mm，层间距5.0 mm；SOMATOM FLASH双源CT扫描参数：100 kV，管电流自动调节开启，层厚2.0 mm，层间距2.0 mm；GE OPTIMA 300 64排CT扫描参数：120 kV，120～240 mA，层厚5.0 mm，层间距5.0 mm。薄层图像层厚为1.0 mm，冠状位重建：FOV 360 mm×360 mm，层厚3.0 mm，层间距3.0 mm。扫描范围自膈肌至耻骨联合。

3. 观察指标

在未知手术结果的情况下，由2名具有10余年腹部影像诊断经验的高年资主治医师分别观察CT平扫图像，记录结果，不一致时经协商取一致结果，所记录的典型影像征象［5-7］具体如下。①肿块位置、大小；②子宫向患侧移位，即子宫体的中线移向扭转侧；③子宫与卵巢间出现高密度厚蒂，即密度高于同层肌肉的肿块；④“漩涡征”：肿块厚蒂内血管、脂肪等结构呈漩涡状改变；⑤高密度索条征：肿块厚蒂内出现密度高于同层肌肉的索条影；⑥囊壁偏心性增厚：囊壁厚薄不均，厚处呈新月形，最厚处的厚度>3 mm；⑦高密度囊壁：囊壁的密度高于同层肌肉；⑧囊壁脐凹征：囊性病变在靠近厚蒂处囊壁弧形凹陷；⑨卵巢增大、出血：卵巢最大径≥4.0 cm，CT值≥50 HU；⑩卵泡位于卵巢外周区域；⑪输卵管增厚水肿：子宫角和卵巢之间的无定形或管状结构；⑫肿块周围脂肪密度增高模糊及盆腔积液等。

结 果

1. 手术结果

129例患者经过手术病理证实为17例单纯附件扭转伴卵巢囊性增大，43例单纯囊肿合并扭转，21例囊腺瘤合并扭转，32例囊性畸胎瘤合并扭转，7例黄体囊肿合并扭转，4例巧克力囊肿合并扭转，3例纤维卵泡膜细胞瘤合并扭转，1例浆液性乳头状囊腺癌合并扭转，1例囊性畸胎瘤癌变合并扭转。其中单纯输卵管扭转24例，单纯卵巢扭转42例，卵巢合并同侧的输卵管扭转63例。

2.CT平扫表现

129例附件扭转患者中32例术前CT报告提示附件扭转可能。所有患者CT平扫（表1）均表现为盆腔囊实性肿块，发生在右侧72例，左侧57例；52例出现子宫向患侧移位（图1A），104例子宫与卵巢间出现高密度厚蒂（图1B），85例肿块周围出现脂肪增高模糊（图1B），83例囊壁出现偏心性增厚（图1B），71例肿块内出现高密度索条征（图1C），64例伴有盆腔积液，48例出现“漩涡征”（图1C），44例出现高密度囊壁（图1E、F），33例出现输卵管增厚水肿（图1D），22例囊壁近厚蒂处出现脐凹征（图1B），17例出现卵巢增大（图1D），16例卵泡位于卵巢外周区域（图1D），15例卵巢合并出血（图1D）。

图1 典型病例CT影像

表1 129例附件扭转的CT平扫征象

讨 论

附件扭转是重要的妇科急症之一，临床症状表现为急性疼痛、恶心、呕吐、发烧等，缺乏一定的特异性。超声是目前女性急性下腹部疼痛患者的首要检查方式［8］。但由于超声检查者技术和操作上的不同、受检者个体差异等原因，超声检查对附件扭转的诊断仍有许多局限性，而且经阴道超声不适用于青少年女性患者。Bertozzi等［9］的研究表明螺旋CT扫描可以发现附件扭转的一些特征性表现，从而及早诊断，使临床选择最合适的治疗方案。此外CT扫描还可以排除泌尿系统结石、胃肠道梗阻等具有相似临床症状的疾病。Raman等［6］研究发现在诊断附件扭转方面CT平扫和CT增强扫描并无显著差异，所以对于非妊娠女性急性下腹痛患者，CT平扫可以成为首选检查方法。

本研究回顾分析129例患者的CT平扫图像，其中仅32例患者术前CT报告提示附件扭转可能，这可能与诊断医师当时不了解附件扭转的特征影像表现及阅片观察不够仔细有关。Bertozzi等［9］的研究显示右侧附件扭转略多于左侧（66/116，56.9%），本研究中55.8%的患者扭转发生在右侧，与之相符，考虑可能是右下腹回盲部肠管活动比较活跃所致。Rha等［5］研究25例附件扭转患者发现附件扭转常见的CT表现是输卵管增厚（84.0%）、囊壁偏心性增厚（82.6%）、腹水（64.0%）及同侧子宫偏离（36.0%）。Raman等［6］研究30例附件扭转患者发现常见的CT表现是卵巢外高密度厚蒂（100%）、伴发巨大肿块（93.3%）、囊壁增厚（83.3%）、腹水（73.3%）、卵泡位于卵巢外周区域（57.1%）、输卵管积水（46.7%）、卵巢出血（46.4%）及子宫向患侧移位（43.4%）。本研究显示附件扭转常见的表现依次是子宫与卵巢间出现高密度厚蒂（80.6%）、肿块周围脂肪浸润（65.9%）、囊壁偏心性增厚（64.3%）、高密度索条征（55.0%）、盆腔积液（49.6%）、子宫向患侧移位（40.3%）、“漩涡征”（37.2%）、高密度囊壁（34.1%）、输卵管增厚水肿（25.6%）、脐凹征（17.1%）、卵巢增大（13.2%）、卵泡位于卵巢外周区域（12.4%）、卵巢出血（11.6%）。

骨盆中线是一个客观的位置，可以据此来可靠地判断骨盆内各器官的位置，子宫向患侧移位是指附件扭转引起的结构牵拉，导致子宫移向患侧。在Rha等［5］的研究中，36%的患者出现子宫向患侧移位，略低于我们的研究结果（40.3%）。附件扭转后形成的子宫卵巢间高密度厚蒂由输卵管、阔韧带和子宫血管的卵巢分支组成，CT表现为子宫卵巢间的三角形或椭圆形软组织结节。本组病例中80.6%的患者出现子宫卵巢间高密度厚蒂征。Ito等［10］的研究表明，扭曲的附件结构形成的高密度的厚蒂与超过360°的扭转相关，从而更加可能导致器官坏死。高密度索条征指扭曲后形成的厚蒂内可见结节状、索条状更高密度影，本组有高密度厚蒂的104例患者中有71例患者出现高密度索条征，考虑为扭曲的厚蒂内局部出血性梗死。“旋涡征”原来是附件扭转超声上的典型表现之一，但近年来随着螺旋CT的广泛应用，尤其MPR技术成熟后，在CT图像上也经常能观察到。本研究中共37.2%患者的图像中可发现“漩涡征”。Jung等［11］发现只有当肿块较大时轴位图像才能显示“旋涡征”，而冠状位显示“漩涡征”不受肿块大小的影响。

附件扭转多好发于生理性囊肿或良性肿瘤，发生扭转后，由于静脉回流受阻，囊壁因淤血、水肿而显示增厚。均匀性囊壁增厚大于3 mm或偏心性增厚大于10 mm是扭转常见的征象。本组病例中64.3%的患者出现囊壁偏心性增厚，局限性增厚处一般在扭转处附近，增厚的程度与患者病程的时间、扭转的度数呈正相关，这与曹登攀［12］的研究相符。本组有34.1%的患者囊性肿块出现高密度囊壁，考虑囊壁合并出血所致。“脐凹征”指球形病灶边缘有一个呈脐样凹陷的切迹，本组病例中有17.1%患者的囊性肿块因扭转的高密度厚蒂的牵拉而使邻近的囊壁出现弧形凹陷。

附件扭曲损伤静脉和淋巴流出，导致卵巢充血及弥漫性水肿，表现为卵泡分离且位于周围，随后可能出现动脉阻塞和血栓形成，持续的血管损伤会导致卵巢出血性梗死和坏死。扭转的次数和缠绕的紧度决定了血管损伤的严重程度。Lee等［13］在一项研究中发现，无卵巢肿块的女性比有卵巢肿块的女性更容易出现卵泡增大、出血且位于卵巢外周区域。他们认为卵巢肿块使卵巢间质变小，使卵巢水肿检出率减低。本组病例仅有12.4%的患者发现卵泡位于卵巢外周区域，可能因为大多数患者都有卵巢肿块的原因。输卵管自双侧子宫角延伸至同侧卵巢，位于子宫阔韧带上缘的腹膜皱褶内。附件扭转急性期输卵管充血水肿导致输卵管增厚，通常使用15 mm作为增厚的标准［1］。由于输卵管系膜长度固定，导致扩张的输卵管向输卵管系膜侧弯曲，经常与周围结构粘连［14］，与邻近的附件肿块境界不清。当附件肿块较大时，CT平扫很难显示清楚。本组病例可能因为大部分合并肿块导致输卵管增厚发现率较低（25.6%）。周围脂肪密度增高模糊及盆腔积液均是附件扭转的非特异性的表现，在本组病例中发现率分别为65.9%和49.6%，Raman等［6］研究发现随着附件扭转病程时间的延长，周围脂肪密度增高模糊及盆腔积液会加重。

综上所述，对于非妊娠期女性急性下腹痛患者，CT平扫是首选的检查方式。熟练掌握附件扭转的CT平扫典型表现可以及早诊断，及时手术，尽可能保持卵巢功能。