克罗恩病和肠结核的CT小肠造影鉴别指标筛选

赵雪松 缪 飞 徐嘉旭 范 婧 严福华

克罗恩病（Crohn's disease，CD）和肠结核（intestinal tuberculosis，ITB）在临床表现、生物化学指标、内镜下表现、组织病理学和影像学表现等方面有很多相似之处，鉴别诊断非常困难，相互误诊率可达50%~70%［1-4］。国内外关于这两种疾病鉴别诊断的研究不多，大部分是以临床和内镜指标作为鉴别要点。本研究对243例CD和106例ITB患者的CT小肠造影的特征进行单因素和多因素的回归分析，并建立稳健的回归模型，拟获得有价值的鉴别诊断指标。

方 法

1. 临床资料

回顾性分析2008年5月1日—2018年9月1日由上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科收治的243例CD患者和106例ITB患者。所有纳入病例均经临床、内镜或手术病理证实且临床和影像学资料完整。

CD诊断标准：基于临床表现、影像学表现、内镜下表现和组织病理学特点，并符合文献［8］中的标准。

ITB诊断标准：①内镜活组织检查标本抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性；②组织学检查发现有干酪样坏死；③临床表现、内镜下表现和组织学检查高度怀疑结核，且抗结核治疗有效［5-6］。

2.CT小肠造影检查方法

患者于检查前一天低渣饮食，晚餐后禁食，晚餐后约0.5 h口服500 mL番泻叶清洁肠道。检查当日晨禁食，于扫描前45~50 min分次饮用等渗甘露醇溶液1 000~1 500 mL，使远端小肠充盈扩张，有肠梗阻等禁忌证者不宜饮用。CT扫描前10 min按照0.2 mg/kg肌内注射山莨菪碱，再饮500 mL等渗甘露醇溶液，使小肠处于低张状态，保证近端小肠充盈扩张并减少小肠蠕动，青光眼和前列腺增生等禁忌证患者除外。

使用64排螺旋CT进行CT小肠造影检查。在定位相扫描结束后，为全腹部和盆腔平扫，范围从膈顶到耻骨联合。平扫结束后，经肘静脉团注非离子型对比剂，速率3 mL/s，总量90~100 mL。增强扫描期相为动脉期和门静脉期的双期扫描，层厚、层距均为5 mm，转速0.6 s/r，螺距0.983。对比剂注射后12 s，采用自动激发装置（感兴趣区位于腹主动脉，阈值为100 HU）进行动脉期扫描，延迟后28 s进行门静脉期扫描，范围与平扫一样，临床疑有肛瘘的患者则包括肛门。

3.图像后处理及测量方法

将所有的双期增强图像劈薄，层厚、层距均为0.625 mm，并自动传送至GE ADW4.4和ADW4.5后处理工作站。采用多层面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容积重建（VR）、最大密度投影（MIP）等技术进行图像后处理，所有重建图像均传至图像存档与通信系统，由2名在胃肠道方面有5年以上工作经验，且对相关临床病史、实验室检查和最终结果并不知晓的副高职称放射科医师进行评估。测量和记录患者的CT小肠造影表现：①病变所累及的小肠范围；②增厚的肠壁厚度；③肠壁的强化方式；④肠管的形态；⑤淋巴结和腹膜的特征；⑥肠腔外的改变；⑦肠管周围的并发症。

4. 统计学分析

应用SPSS21.0统计软件进行分析。筛选出能区分CD和ITB的CT小肠造影单因素指标，而后进行多因素二元logistic回归分析，建立回归方程（数学模型），计算有价值指标的OR值和95%CI。采用ROC曲线分析回归方程的诊断效能，并确定预测诊断的界点值。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.CD和ITB的CT小肠造影单因素和多因素分析

单因素分析发现，回肠受累、右半结肠受累、左半结肠受累、直肠受累、肛周疾病、跳跃征、肠管非对称性受累、游离缘假性憩室形成、回盲瓣挛缩变形、回盲瓣固定开口、回盲瓣口闭塞、肠管聚集成团、肠管聚集呈星状、淋巴结均匀一致分布、淋巴结分布在回结肠动脉引流区、淋巴结直径、淋巴结中央坏死、淋巴结伴有钙化、腹膜呈饼状、腹膜呈结节状伴有周边环形强化、腹膜有钙化、腹水、梳状征、肠管周围渗出、肠管周围纤维脂肪增生、肠管周围蜂窝织炎、脓肿、瘘管和肠梗阻等29个CT小肠造影指标能鉴别CD和ITB。

对单因素分析筛选出的此29个CT小肠造影指标进行多因素logistic回归分析，结果见表1。肠管非对称性受累、脓肿、梳状征、淋巴结分布在回结肠动脉引流区、回盲瓣挛缩变形、回盲瓣固定开口和淋巴结中央坏死这7个指标对CD和ITB的鉴别诊断有价值，其中对ITB有诊断价值的指标是淋巴结分布在回结肠动脉引流区、回盲瓣挛缩变形、回盲瓣固定开口和淋巴结中央坏死（图1A、B）。对CD有诊断价值的指标则是肠管非对称性受累、脓肿和梳状征（图2）。

表1 CT小肠造影指标鉴别克罗恩病和肠结核的多因素二元logistic回归分析结果

建立鉴别诊断CD和ITB的CT小肠造影指标的logistic回归方程（数学模型）：P=1/［1+e-（-1.630+7.923X16+3.451X37+4.546X33-2.874X25-5.378X18-4.279X19-5.126X30）］。其中，P为预测值，e为自然对数，X16、X37、X33、X25、X18、X19、X30分别代表肠管非对称性受累、脓肿、梳状征、淋巴结分布在回结肠动脉引流区、回盲瓣挛缩变形、回盲瓣固定开口和淋巴结中央坏死，卡方检验证实方程差异有统计学意义（χ2=175.096，P＜0.01）。

2.回归方程（数学模型）的ROC诊断分析（图3）

应用ROC曲线分析该回归方程诊断的灵敏度为97.8%，特异度为94.2%，准确度为96.3%，阳性预测值为98.2%，阴性预测值为89.9%，诊断界点值为0.783，AUC值为0.989。当预测值P≥0.783时预测诊断为CD，当预测值P＜0.783时预测诊断为肠结核。

讨 论

尽管当前对CD和ITB的病理生理学及发病机制已有很深入的了解，但是仍缺乏简单的检查手段来鉴别两者。内镜检查可发现ITB典型的表现，如环形溃疡、鼠咬状溃疡、息肉样增生和回盲瓣膜形态改变（包括回盲瓣固定开口、回盲瓣挛缩变形等），在ITB的诊断中起非常重要的作用［7］。但内镜常因患者肠腔狭窄而无法进镜，且属于侵入性检查，患者难耐受，对消化科医师的操作手段及经验都有一定的要求，并有穿孔等并发症的风险［8］。而CT小肠造影操作方法简单、易行，能同时提供肠壁、肠系膜和肠腔外的病变，能观察到更多征象，为鉴别CD和ITB提供了新的方法。本研究对众多CT小肠造影指标进行数学分析，确立了一组有意义的指标，用组合的方法对CD和ITB进行鉴别，提高了诊断的灵敏度和准确度。

在肠管的累及范围方面，本研究未发现其对CD和ITB有鉴别诊断价值。而Kedia等［9］对54例CD和50例ITB患者的CT图像进行了单因素及多因素回归分析，单因素分析结果显示左半结肠受累及跳跃征多见于CD，而回盲瓣受累多见于ITB；6%的ITB患者中发现左半结肠受累，42%的ITB患者出现跳跃征。

在肠管的形态学方面，多个形态学的单变量指标能够鉴别CD和ITB。肠管非对称性受累、游离缘的假性憩室、肠管聚集呈星状以及回盲瓣口闭塞等征象提示CD的诊断，而回盲瓣挛缩变形、回盲瓣固定开口以及肠管聚集呈团状则提示ITB的诊断。CD的溃疡是纵行溃疡，肠管的系膜缘是最先和最常受累的部位，因此肠管表现为非对称性受累的改变。在CD的慢性期，通常表现为系膜缘因黏膜下纤维组织增生牵拉而缩短，由于肠道蠕动以及肠腔内的液体的流动碰撞，因此游离缘呈囊袋状向外突出，类似真性憩室的改变，但又有别于真性憩室，因此称为假性憩室。在我们的研究中，41.8%的CD患者中可见肠管非对称性受累改变，有27.0%的CD患者表现为系膜缘缩短，游离缘呈假性憩室改变，这两种征象在ITB患者中均未见。ITB通常表现为环形溃疡，因此肠管表现为对称性环形增厚，与CD的纵行溃疡、肠管的非对称性改变有明显差异。回盲瓣挛缩变形和回盲瓣固定开口这两个征象在ITB患者中分别占25.5%和36.2%，虽然CD患者中也可见到此征象，但ITB中更常见，而CD患者中回盲瓣的形态通常表现为回盲瓣口闭塞。

淋巴结的特征在ITB中更具有特征性。淋巴结干酪样坏死和分布在回结肠动脉引流区等是ITB的特征性表现。淋巴结干酪样坏死表现为中央呈低密度伴有周边环形强化。CD是非干酪样肉芽肿性炎，淋巴结多沿肠系膜血管呈均匀一致分布，且淋巴结不出现干酪样坏死，因此CD的淋巴结为均匀一致强化，呈椭圆形，与Kalra等［10］的研究结果一致。

肠外的表现和并发症在CD中更具有特征性。在CD中，当黏膜的溃疡发展为穿透性的溃疡时，会形成窦道、瘘管及肠管周围蜂窝织炎及脓肿。在病程更长的慢性期中，炎症累及的肠管黏膜下会出现脂肪沉积，与活动期的水肿大不相同，且炎症累及的肠管周围会出现纤维脂肪增生，肠管间距会增宽。但当肠管之间形成内瘘时候，肠管则互相粘连，形成以一点为中心，周围呈“星状”或“花瓣状”的改变，这与ITB腹膜受累小肠呈团状有明显的不同。在我们的研究中，梳状征、肠管周围渗出、纤维脂肪增生、肠管周围脓肿以及瘘管虽然在ITB患者中也可见到，但只有1例ITB患者表现为肛瘘，没有1例ITB患者可见肠管周围蜂窝织炎改变。由于慢性期的纤维增生，肠腔变窄，则会导致肠梗阻的发生，在CD和ITB中均可见肠梗阻，二者的差异未见明显统计学意义。

Li等［11］对130例CD和122例ITB患者进行临床和内镜指标分析，发现各有6个指标对两者的鉴别诊断有特异性，所建立的临床回归模型准确率为83.8%，内镜回归模型准确率为82.5%。Kedia等［9］对54例CD和50例ITB患者的CT图像进行单因素及多因素回归分析，后者显示左半结肠受累、回盲瓣受累和淋巴结最大径≥1 cm可作为鉴别CD和ITB的预测指标，并建立回归模型计算危险分数［危险分数=左半结肠受累+（1-回盲瓣受累）+（1-淋巴结≥1 cm）］。

当分数值为0和1时，阳性预测值和特异度分别为100%、76%、100%、87%；当分数值为2和3时，阳性预测值和特异度分别为63%、80%、68%、90%。

本研究所建立的CT小肠造影回归方程（数学模型）鉴别诊断CD和ITB的准确度高达96.3%，可能是因为CT小肠造影的横断面、冠状面和矢状面图像不仅可看到肠腔内的病变，而且还可同时观察到肠腔外、肠壁和肠系膜的病变［12］。对于肠管形态学、淋巴结、肠外表现和肠腔外的并发症等，内镜检查由于视野有限，而无法观察到上述多个有意义的单因素指标。本研究所建立的CT小肠造影数字模型具有较高的准确度，提示在鉴别ITB和CD的流程中，CT小肠造影应作为首选的检查方法。本研究通过对相对大样本量的病例回顾性分析，提供了CD和ITB的鉴别诊断思路，将各指标检测值带入回归方程中得出预测值，进行预测诊断。尽管如此，在临床工作中鉴别CD和ITB的任务仍十分艰巨，寻找既灵敏又特异的诊断指标和方法仍是今后努力的方向。