儿童肠套叠空气灌肠复位的辐射剂量研究

许宏荣，刘波，符生针，黄开平

肠套叠系部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种肠梗阻，是婴幼儿时期常见的危及生命的急腹症，复位为其紧急治疗措施。透视引导下灌肠复位是治疗肠套叠的首选治疗方法，具有较高的成功率[1]，目前通常有超声引导下水压灌肠、透视下水压灌肠和透视下空气灌肠三种非手术疗法。当前超声更普遍用于诊断肠套叠，透视下空气灌肠相较于水压灌肠其辐射剂量有明显降低，更具优势[2]。由于儿童对X线辐射更加敏感，因此应尽量降低检查及相关治疗的辐射剂量[3,4]。本研究旨在探讨降低儿童透视下空气灌肠辐射剂量的可行措施。

材料与方法

1.病例资料

搜集2020年1月-2020年4月因肠套叠在我院行空气灌肠整复术的患儿252例，其中男161例，女91例，年龄范围4～124个月，平均(26.56±18.40)个月，平均体重(12.36±3.22)kg。主要临床表现为阵发性哭闹、腹痛、呕吐、血便，多数可触及腹部肿块。病例纳入标准：超声诊断为肠套叠，一般情况良好，无空气灌肠整复禁忌症。所有患儿家属均对行透视引导下空气灌肠整复术知情同意，本研究取得了重庆医科大学附属儿童医院伦理委员会审查批准。

2.检查方法

采用Siemens Luminos dRF Max数字胃肠机行透视与摄片，采用自动曝光控制，选择检查床中央环形优势区，源像距115 cm，有末幅图像保留功能，透视频率15帧/秒(表1)。患儿采用仰卧位，平躺于检查床上，透视范围包括腹部及盆腔。患儿未镇静，需两位家属协助，将患儿固定，并用力夹紧其臀部，防止漏气，保持气压。使用一次性双腔导尿管，头端经石蜡油润滑之后插入肛门，向气囊中充入20～50 mL气体以堵住肛门，尾端与遥控灌肠整复仪相连接。使用遥控灌肠整复仪从肛门充入空气。初始灌肠气压为7 kPa，最高可调节气压至13 kPa，直至复位成功。复位过程中一般需摄片四幅：第1幅，观察未充气之前的腹部情况；第2幅，显示套头位置；第3幅，显示套头影消失；第4幅，显示小肠大量进气的正位或侧位，并再次观察患儿腹部情况(图1)。做好家属及患儿非照射部位的防护。

图1 空气灌肠复位摄片。患儿，女，10个月，超声确诊肠套叠。a)未充气前的腹部情况；b)显示套头位于结肠肝曲；c)套头影消失；d)小肠大量进气。

表1 透视下空气灌肠复位的摄片参数

3.辐射剂量

每次检查完毕，胃肠机会自动生成辐射剂量相关数据，包括总透视时长、总剂量面积乘积值(dose area product,DAP)、每段透视时长、每段透视参数和每段DAP值、摄片幅数、每幅摄影参数和每幅DAP值。另外，在气体被从肛门充入肠道前，若进行透视，则此段透视对诊疗过程是非必要的，称为非必要透视，由此产生的时长称为非必要透视时长。

4.统计学分析

图2 空气灌肠气压与相应例数。 图3 非必要透视时长与总时长占比。

表2 透视下空气灌肠复位数据统计

结 果

240例(240/252，95.24%)患儿空气灌肠复位成功，12例(12/252，4.76%)患儿空气灌肠复位失败。因肠套叠复套，18例患儿进行了2次空气灌肠，8例患儿进行了3次空气灌肠，1例患儿进行了4次空气灌肠，总复发率为12.56%(27/215)。空气灌肠平均气压为(9.06±1.33)kPa，气压范围为7～13 kPa，中位值为9 kPa(图2)。

252例患儿共摄片1493幅，每例患儿平均摄片(5.92±1.38)幅，摄片范围4～13幅。其中选择透视下摄片(85 kV)1369幅(1369/1493，91.69%)，每幅平均DAP值为(1.93±0.55) uGy·m2；选择腹部参数(56 kV)摄片124幅(124/1493，8.31%)，每幅平均DAP值为(16.44±11.47) uGy·m2；采用管电压56 kV摄片的每幅平均DAP值显著高于85 kV[分别为(16.44±11.47)和(1.93±0.55) uGy·m2]，差异有统计学意义(t=6.691，P=0.000)。

252例患儿的平均总透视时长为(199.02±159.84) s，时长范围为38～988 s，平均DAP值为(240.32±206.20) uGy·m2(表2)。其中98.41%(248/252)的患儿存在非必要透视，平均非必要透视时长为(14.91±18.17) s，时长范围为1～135 s；非必要透视时长与总时长占比平均值为(9.70%±9.43%)，占比范围为0.66%～62.00%(图3)。

由21位放射医师操作完成252例患儿的透视下空气灌肠复位，21位放射医师的工作年限范围为1～13年。操作医师工作年限与非必要透视时长、总透视时长均不存在显著相关性，但工作年限与摄片幅数具有负相关性(rs=-0.181，P=0.004)。

讨 论

肠套叠是儿童最常见的急腹症之一，病因尚不十分清楚，可能与年龄、体重、喂养方式、腹泻、上呼吸道感染等有一定关系[5]。透视引导下空气灌肠整复是治疗肠套叠的首选方法，因空气灌肠导致肠穿孔的风险小于免于外科手术复位获得的受益，且不会引起较重的并发症，安全性较高，简单易行[6]。但透视引导下空气灌肠整复具有潜在的辐射损伤风险，特别是针对儿童群体，根据“合理可行尽量低”原则，应尽可能降低辐射剂量[4,7]。

本研究中肠套叠空气灌肠整复术的成功率为95.24%(240/252)，穿孔率为0.40%(1/252)，复发率为12.56%(27/215)，与既往研究相符(成功率为49.3%～95.8%，穿孔率为0.4%～2.1%，复发率为2.8%～14%[8])。本组1例患儿空气灌肠过程中出现气腹，考虑为消化道穿孔，终止空气灌肠；此患儿因肠套叠复发，进行了多次空气灌肠，病程较长，这可能是引起穿孔的原因。

灌肠气压是肠套叠整复的重要调节参数，利用气压将套头推开，达到复位目的。本研究中以7 kPa为初始气压，85.71%(216/252)的患儿使用8 kPa及更高气压进行复位，中位值为9 kPa。由初始气压逐步加压过程中，需要透视观察，而直接提高初始气压至8 kPa或更高可减少透视时间，加快复位过程，降低辐射剂量。有研究认为年龄小于6个月患儿的肠管发育欠佳，对压力耐受能力较差，为避免肠管破裂或穿孔，初始压力较低为好[9]。因此，可根据患儿年龄设定不同初始气压，对于年龄较大且情况良好的患儿，可提高初始气压，加快复位过程，减少透视时长。

本研究中透视采用较高的脉冲透视频率(15P/s)可以保证图像显示的连续性，有利于观察套头的连续移动，但辐射剂量较高。既往研究发现3P/s即可满足临床诊疗需求，又能降低辐射剂量[10]。采用管电压56 kV摄片的每幅平均DAP值显著高于管电压85 kV[分别为(16.44±11.47)和(1.93±0.55)uGy·m2，P=0.000)。因为使用自动曝光控制采集图像时，在低管电压下会增加X线输出量，才能达到电离室停止曝光阈值，虽增加X线输出量能改善图像质量，但必然会增加辐射剂量。在临床工作中，管电压85 kV图像与56 kV图像均能满足诊疗要求，应选择辐射剂量低的参数采集图像。

降低摄片次数和透视时长能显著减少不必要的辐射暴露[3]。透视下空气灌肠摄片主要是为留存影像证据和出具报告。应尽量减少摄片幅数，过多摄片对诊疗并无增益，却增加辐射剂量。本研究中对存在非必要透视原因分析如下:未在透视前调整患儿至合适位置和体位，在透视下调整；由于患儿未镇静，家长未有效固定患儿，导致患儿移动至照射野外，需在透视下调整患儿至照射野内；透视时发现患儿身上有异物影响观察，需要去除；肛门内球囊充气不足，导致漏气；患儿家长未夹紧患儿臀部，导致漏气；患儿粪便堵塞导管，导致气体不能充入肠道；操作医师对设备不熟悉等。通过对放射医师加强操作和辐射风险培训，包括在透视前利用射野灯调整患儿至合适体位和位置、去除患儿身上异物、保证充气管道畅通、保证球囊充气足够堵塞肛门；加强与患儿家属的沟通，包括有效固定患儿保持体位不动和夹紧患儿臀部防止漏气等方法，能减少非必要透视从而显著降低辐射剂量。

本研究中操作医师工作年限与非必要透视时长、总透视时长均不具有显著相关性；但工作年限与摄片幅数具有负相关性(rs=-0.181，P=0.004)，即年资高的放射医师倾向于在空气灌肠复位中少摄片，这可能与高年资医师对肠套叠空气灌肠整复的经验更多有关。

相关研究指出，全身麻醉[11]和深度镇静[12]有助于提高空气灌肠复位的成功率，这是由于麻醉和镇静增加了腹壁的顺应性，使肠道处于松弛状态。同时由于患儿配合度的增加，使医师操作方便快速，从而缩短了透视时间，降低辐射剂量。虽然全身麻醉和深度镇静是安全有效的儿童空气灌肠复位辅助手段[11,12]，但均需麻醉医师参与，此过程可能会增加肠套叠患儿空气灌肠复位的准备时间。

本研究中透视时间和辐射剂量均高于Cullmann[13]等的研究结果(平均透视时间为53.8 s，平均DAP值为11.4 uGy·m2)。这可能与后者研究中患儿均镇静及使用较低的脉冲透视频率(1.56image/s)有关。本研究中患儿多经其他医院转诊，病程较长，病情较重，增加了空气灌肠复位难度[14]，导致透视时间较长和辐射剂量较高。

通过回顾性分析252例儿童肠套叠透视下空气灌肠整复的诊疗过程，笔者发现降低脉冲透视频率、选择合适的摄片参数、适度提高初始灌肠气压、加强操作医师培训、减少非必要透视和摄片幅数、应用镇静与麻醉等，可有效降低辐射剂量。Kaplan等[2]研究认为X线设备与技术的发展，如脉冲透视、末幅图像保留功能、使用铜滤过、更高效的数字成像设备、定制的器官剂量协议可极大地降低辐射剂量。Cullmann等[13]研究认为低频率脉冲透视及辐射风险培训可降低辐射剂量。Sulieman等[3]研究认为操作者的辐射防护培训是减少患者辐射剂量最方便的方法，并应研究制定患者辐射剂量参考水平。

本研究存在以下不足：①样本量较少，且都来源于同一医院，没有医院间数据的对比；②作为回顾性研究，还未对文中提出的改进方法应用于工作中产生的效果得出结论以作比较；③未制定辐射剂量参考水平。

综上所述，通过降低脉冲透视频率、选择合适的曝光参数、适度提高初始灌肠气压、加强操作医师培训、减少非必要透视和摄片幅数、应用镇静与麻醉等，对降低肠套叠儿童空气灌肠复位的辐射剂量具有临床实用价值。