Munro评估量表与ELPO评估量表在术中患者压力性损伤风险评估中的效果比较*

黄琼蕾， 金 瑛， 史亮亮

(1.安徽医科大学临床医学院护理系，安徽合肥 230012；2.浙江中医药大学附属第二医院护理部)

压力性损伤(pressure injury,PI)是指常发生在骨隆突处的皮肤或皮下软组织的局限性损伤，可能并发疼痛或感染[1]。术中患者强迫体位、麻醉状态与自身应激状态等影响，是压力性损伤的高危人群，研究显示手术患者压力性损伤的发生率较高，为4 %～45 %[2-3]。压力性损伤已经成为公认的全球性健康问题，若手术患者发生压力性损伤，会导致患者身心痛苦与住院费用增加的双重后果，因此临床上很有必要做好压力性损伤的防护。目前临床认为使用风险评估量表进行评估是预防术中压力性损伤的关键环节[4]，但临床上广泛使用的Braden评估量表、Norton评估量表与Waterlow评估量表主要是针对普通病房患者的风险评估，对手术患者而言缺乏针对性[5]。而用来评估手术患者PI的风险评估量表主要有门罗压疮风险评估量表、手术体位相关性压力性损伤风险评估量表与Scott 手术患者压力性损伤评分表，均未在临床上推广应用[5]。本研究通过对比Munro评估量表与ELPO评估量表的评估效果，为临床护理人员选择最佳的评估工具提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 采用病例对照研究方法收集浙江省某三级甲等医院2020年9月—2021年6月行外科手术患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)为患者住院期间的第1次手术；(3)住院时间≥3 d；(4)术前未发生压力性损伤。排除标准：(1)患有其他影响压力性损伤判断的皮肤问题；(2)手术时间<1 h；(3)患者或家属不配合。本研究获医院医学伦理委员会批准(编号2019-KL-079-01)。

1.2方法

1.2.1压力性损伤的鉴别 压力性损伤的鉴别根据2016年美国伤口造口失禁护理学会(wound, ostomy and continence nursing, WOCN )指南，观察并记录压力性损伤的发生率、部位、颜色与分期。

1.2.2观察指标和评估方法 (1)患者一般资料调查表：包括患者的性别、年龄、体质量指数(BMI)、发生压力性损伤与否及发生的时间、部位、分期；(2)门罗压疮风险评估量表成人版(the munro pressure ulcer risk assessment scale-adult)[6-7]：是在2009年采用德尔菲专家咨询法编制而成，包含术前、术中与术后3个阶段共15个条目，其中术中风险评估有7个条目，包括体质状况、麻醉方式、体温、低血压、皮肤潮湿程度、手术台面与手术体位，评估时由巡回护士在患者术中计算得分并加上术前得分，13分为低风险，14～24分为中风险，≥25分为高风险。本研究采用的汉化版的Munro量表[7]，具有良好的信效度。(3)手术体位相关性压力性损伤风险评估量表(the risk assessment scale for the development of injuries due to surgical positioning，ELPO)： 是2016年由巴西学者Lopes等[8]通过循证和专家咨询等方法形成，该量表包括手术体位、手术时间、麻醉类型、手术台面、肢体位置、合并疾病与年龄7个维度，每个维度包含5个条目，得分为1～5分，总分为7～35分，得分越高，表明发生压力性损伤风险越高，20分为分界值，得分<20分表示低风险，≥20分为高风险。该量表的内容效度为0.88，信度为0.99，表明信效度良好。

1.2.3资料收集 从科室选拔3名护理骨干(拥有本科及以上学历，参加工作2年及以上)并进行统一培训，掌握量表的使用方法和填写要求，确保不同成员在资料收集过程中对量表条目理解和测试方法一致，避免产生误差。通过培训的护理人员以问卷形式在患者入院时通过患者及家属收集患者的一般资料，术前首次参照Munro评估量表与ELPO评估量表条目进行逐一评分，查看患者皮肤情况，依据指南来评估患者压力性损伤的发生情况。术中重点评估患者，术后再次评估，参照指南对压力性损伤发生情况进行界定。

2 结果

2.1术中患者发生压力性损伤情况 本研究共纳入312例患者，男性患者180例(57.69 %)，女性患者132例(42.31 %)；最小年龄为18岁，最大年龄为88岁，压力性损伤组与无压力性损伤组年龄分别为(62.25±12.27)岁、(52.91±16.48)岁，压力性损伤组与无压力性损伤组的BMI指数分别为(17.32±1.04)、(22.91±1.48)。此外，有29例患者发生了压力性损伤，发生率为9.29 %，其中1期为19例(65.52 %)，2期为6例(20.69 %)，3期为4例(13.79 %)；有20例(68.97 %)患者的压力性损伤发生在骶尾部，6例(20.69 %)患者发生在面颊部，3例(10.34 %)发生在肩胛部。

2.2两组Munro评估量表与ELPO评估量表评分比较 压力性损伤组与无压力性损伤组Munro评估量表与ELPO评估量表评分比较均有显著差异(P<0.01)。见表1。

表1 两组Munro评估量表与ELPO评估量表评分比较分)

2.3Munro评估量表与ELPO评估量表的风险预测性能比较 由两种量表的ROC曲线图与对应的检验效能可以看出， Munro评估量表与ELPO评估量表用于术中患者压力性损伤的风险预测差异均具有统计学意义(P<0.05)。见图1、表2、表3。

图1 Munro评估量表与ELPO评估量表的ROC曲线图

表2 Munro评估量表与ELPO评估量表ROC分析

表3 Munro评估量表与ELPO评估量表的预测效能

3 讨论

本研究结果显示，有29例患者发生了压力性损伤，发生率为9.29 %，与以往研究结果[9-10]接近，说明术中患者压力性损伤发生率处于一个较高水平。从表1可以看出，压力性损伤发生组Munro评估量表与ELPO评估量表评分结果高于未发生组，差异均具有统计学意义(P<0.01)，表明两种量表均能预测老年脑术中患者压力性损伤的发生风险。其中，Munro评估量表中的体质指数对术中患者压力性损伤做到了有效评估，压力性损伤组患者的BMI<18，说明这些患者体型消瘦，可能存在营养不良，以往研究证实了营养不良是发生压力性损伤的独立危险因素[11]。ELPO评估量表中年龄是术中患者压力性损伤发生的危险因素之一，本研究结果表明发生压力性损伤组患者的年龄明显高于非压力性损伤的患者，提示年龄是影响术中患者压力性损伤发生的危险因素之一，究其原因可能与患者年龄增长、肌肉萎缩、皮下脂肪减少、皮肤松弛、一旦受压更易受损有关[12]。此外，本研究中有19例患者发生了1期压力性损伤，主要发生在骶尾部，该结果可能受手术时长、手术体位等因素的影响，符合Munro评估量表与ELPO评估量表对术中患者手术体位、麻醉方式与手术时长的预测结果。

ROC曲线可评判评估工具的诊断价值，当ROC曲线下的AUC面积<0.5，说明试验没有诊断价值，0.5～0.7表示诊断价值较低，0.7～0.9表示诊断价值处于中等水平，>0.9表示诊断价值较高[13]。图1显示Munro评估量表与ELPO评估量表的ACU面积分别为0.773、0.878，可见两种量表在预测术中患者压力性损伤的发生风险中均具有中等偏上水平，ELPO评估量表的风险预测性能则高于Munro评估量表。灵敏度与特异度可作为预测患者是否会发生某一风险的指标，表3显示Munro评估量表的最佳阈值23.5，此时该量表的灵敏度与特异度分别为0.862与0.470；ELPO评估量表的最佳阈值为17.5，灵敏度与特异度分别为0.931与0.558，可见在最佳阈值下，ELPO评估量表的灵敏度与特异度均优于Munro评估量表，提示ELPO评估量表具有更好的筛选患者发生与不发生压力性损伤的能力。

约登指数(Youden index)是评价筛查试验真实性的方法，表示筛检方法发现真正的患者与非患者的总能力，指数越大说明筛查试验的效果越好，真实性越大[14]。本研究中Munro评估量表与ELPO评估量表的约登指数分别为0.332与0.489，说明ELPO评估量表筛查术中患者发生压力性损伤的风险预测性能更好。有研究[15]将Munro评估量表与Scott Triggers(ST)评分表应用于手术患者中，发现ST评分表的灵敏度更好，说明其能在高危人群中筛查出实际发生压力性损伤的能力更强。目前尚未有研究对比Munro评估量表和ELPO评估量表在术中患者的风险评估效果，但可结合以往研究[16]分析可知护理人员难以准确评估Munro评估量表包含的一些主观指标，如患者的潮湿程度、术中体温变化等，反之ELPO评估量表的条目相对较少且能直接针对患者的客观指标进行评估，更加准确高效。此外，本研究中Munro评估量表与ELPO评估量表的阳性预测值与阴性预测值分别为0.143与0.971、0.177与0.987。总体上阳性预测值较低，阴性预测值较高，可能与纳入本研究的对象较为广泛，未发生压力性损伤的患者较多有关。

本研究以312例手术患者为研究对象，评价两种不同量表评估压力性损伤风险预测能力，结果显示与Munro评估量表相比，ELPO评估量表AUC值更高，灵敏度、特异度与约登指数更高，说明ELPO评估量表风险预测能力更好。由于本研究是在一所医院进行，首次采用Munro评估量表与ELPO评估量表对比分析两者在术中患者压力性损伤中的预测效果，可能存在预测性不足。今后会进一步扩大样本量进行多中心研究，设计适用于术中患者压力性损伤风险评估工具。