有创机械通气患者甲状腺功能对呼吸机撤机的影响

余庆华，何小欢，马 俊，谭敏珍，范小龙

(广东医科大学附属高明医院，广东佛山 528500)

重症患者由于各种原因需要有创呼吸机辅助通气，在病情改善后应尽早考虑撤除呼吸机，因为长时间应用呼吸机会导致呼吸机依赖、呼吸肌萎缩和呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)等并发症，出现撤机困难而导致病情迁延不愈[1-2]。甲状腺是机体最重要的内分泌腺体之一，其分泌的甲状腺激素参与体内多种重要生理功能和生化反应的调节，如机体基础代谢和促进蛋白质合成等，其功能异常可能是影响呼吸机撤机失败的重要原因[3-4]。本研究回顾分析不同撤机结局患者的甲状腺功能状态，并评估其对撤机结局的影响。

1 对象与方法

1.1对象 选取2018年1月—2020年12月入住广东医科大学附属高明医院重症医学科(ICU)的有创机械通气患者126例。纳入标准：年龄>18岁、机械通气时间>48 h、APACHEⅡ评分>15分。排除标准：颅脑创伤、脑血管意外；既往甲状腺疾病或3个月内甲状腺药物使用史；妊娠、肿瘤或其他免疫性疾病；入ICU后未进行自主呼吸试验而长期上机者。

1.2方法 患者进入ICU需进行有创机械通气，并于入院时或次日曾留取静脉血测定甲状腺功能，达到临床撤机标准后行自主呼吸试验，通过后撤除机械通气、拔除气管插管，24 h无需再次进行有创机械通气归为撤机成功组(86例)；自主呼吸试验失败、成功撤机24 h内需再次有创机械通气则归入撤机失败组(40例)。

1.3观察指标 收集记录所有患者性别、年龄、入院日期、诊断、急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、甲状腺激素水平等，同时收集自主呼吸试验当日的心率、呼吸频率、动脉血乳酸和白蛋白水平等指标，计算机械通气时间、住ICU天数。

2 结果

2.1一般资料 126例有创机械通气患者，男性67例，女性59例。导致有创机械通气的病因包括：慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)51例，肺部感染39例，心力衰竭24例，其他(心肺复苏术后和创伤等)12例；撤机成功86例，撤机失败40例。两组患者年龄、性别的差异无统计学意义(P>0.05)。撤机成功组APACHEⅡ评分、机械通气时间和住ICU时间明显低于撤机失败组(P<0.05)，白蛋白水平高于撤机失败组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料

2.2不同甲状腺功能与撤机结局的关系 撤机成功组游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)水平明显高于撤机失败组(P<0.05)；撤机成功组患者的总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、总甲状腺激素(TT4)平均水平高于撤机失败组，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组促甲状腺激素(TSH)比较也无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同甲状腺功能与撤机结局的关系

2.3影响撤机结局的危险因素分析 在进行自主呼吸试验当天，撤机成功组患者的心率、呼吸频率、动脉血乳酸水平明显低于撤机失败组(P<0.05)，而氧合指数，入院时白蛋白、FT3和FT4水平则高于撤机失败组(P<0.05)。将单因素分析结果中心率、呼吸频率、动脉血乳酸水平、氧合指数、白蛋白、FT3和FT4纳入Logistic多元回归模型，结果显示FT3和FT4水平低下是有创机械通气者撤机失败的独立危险因素。见表3、4。

表3 两组各指标与撤机结局的关系

表4 Logistic多元回归分析有创机械通气患者撤机失败的独立危险因素

3 讨论

ICU重症患者经常会出现甲状腺激素水平异常，表现为FT3、FT4、TT3、TT4等降低，TSH正常或降低，而甲状腺本身无任何器质性病变。目前认为发病机制为:(1)抑制下丘脑-垂体-甲状腺轴,促腺激素分泌相对减少,同时相应受体作用减弱及/或受体数量减少,进而影响甲状腺激素的合成分泌；(2)细胞能量利用障碍, 5′脱碘酶的活性下降,抑制了T4转化为T3；(3)组织器官对T3需求增多，分解代谢增加[4-6]。有研究表明，血清甲状腺素水平和APACHEⅡ评分在评估病情严重程度相关性基本一致[4]。本研究亦证明了在有创机械通气患者有类似的结果，撤机成功组APACHEⅡ评分明显低于撤机失败组，而FT3和FT4水平则高于撤机失败组。

本研究中撤机成功组和撤机失败组患者在分析自主呼吸试验和呼吸机撤离当日的心率、呼吸频率、氧合指数、血乳酸和白蛋白水平，以及测定的FT3和FT4水平均存在显著差异。Logistic多元回归模型结果显示FT3和FT4水平是有创机械通气患者撤机失败的保护因素，提示FT3和FT4水平低下是导致撤机失败的重要原因之一。其可能的原因为甲状腺激素水平低下：(1)机体基础代谢低，不利于能量的持续有效利用和呼吸肌功能恢复；(2)白蛋白合成减少，胶体渗透压降低，肺组织水肿和肺泡渗出增多，肺氧合能力下降；(3)机体应激水平低，细胞工作效率低，不利于机体修复[5，7-8]。

综上所述,有创机械通气的患者甲状腺激素水平较正常水平低，与病情严重程度相关，FT3和FT4水平是有创机械通气患者撤机失败的保护因素，对呼吸机撤离的评估有一定价值。有创机械通气甲状腺激素水平低下患者进行小剂量甲状腺激素替代治疗有可能改善预后。