腹腔镜子宫动脉暂时阻断在剖宫产瘢痕妊娠诊治疗效探讨

刘琼芬，生秀杰，吕永革，沈 琳，王 炎

(1.深圳市中西医结合医院妇科，广东深圳 518104；2.广州医科大学第三附属医院妇科)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕卵着床、种植于前次剖宫产瘢痕处，是一种特殊的异位妊娠。CSP的发生率为1∶2 216～1∶1 800，占剖宫产史妇女的1.15 %，占前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1 %[1]。CSP的诊断方法首选超声检查，专家共识[2]根据超声检查显示着床于子宫前壁瘢痕处妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[3]。此分型方法有利于临床的实际操作。Ⅲ型：(1)妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；(2)宫腔及子宫颈管内空虚；(3)妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；(4)CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。其中，Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点[4]：(1)位于子宫下段瘢痕处的混合回声(呈囊实性)包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；(2)包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；(3)CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流。临床对该疾病的治疗方法较多，各类新型治疗方法得以推广应用。本文主要研究腹腔镜子宫动脉暂时阻断在包块>5 cm,HCG>20 000 U/L较为凶险的Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠诊治疗效，并与子宫动脉栓塞(UAE)血管栓塞阻断血运后腹腔镜治疗对照，旨在进一步提升凶险型剖宫产瘢痕妊娠的疗效。

1 对象与方法

1.1对象 选取2019年5月—2021年5月于深圳市中西医结合医院明确诊断为Ⅲ型包块型CSP。纳入标准：(1)均经阴道超声考虑CSP, 包块>5 cm, HCG>20 000 U/L，且瘢痕最薄厚度<3 mm并行 MRI三维重建;(2)入组前未采用激素治疗;卵巢功能正常，无卵巢早衰家族史; (3)同意进入本研究，签订知情同意书。排除标准：(1)有手术禁忌证;(2)CSP分型诊断不清者;(3)依从性差，不能定期复查者;(4)伴生殖系统其他疾病或手术、创伤史；(5)伴精神疾病或心理健康障碍。采用随机数表法将入选患者分为腹腔镜子宫动脉暂时阻断组和介入栓塞组，每组各30例。 两组患者年龄、孕产及人流次数、剖宫产次数、术前β-HCG、包块大小等临床基本资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 术前完善相关检查，排除手术禁忌证，实验组患者均给予气管插管全身麻醉，心电监护，患者取仰卧位并将臀部抬高约30°，常规建立气腹，维持压力13 mmHg，置入操作器械，探查子宫、双侧附件及盆腔情况。辨别输尿管走行，于骶韧带上2 cm处打开阔韧带，根据MRI三维重建指引，先找到输尿管，在输尿管外上方，游离出子宫动脉主干，予0-1可吸收线穿过子宫动脉基底部，打活结行子宫动脉暂时阻断，同法处理对侧。阻断后行腹腔镜瘢痕妊娠病灶切除术，手术结束前打开结扎线取出(解除结扎时注意保护结扎线上下两端防血管破裂出血)，观察5 min，无血压低的情况下无活动性出血即结束手术。如有出血，予双极电凝避开输尿管在动脉表面点状电凝并及时冲水降温，子宫动脉阻断后行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术。对照组UAE采用Seldinger技术完成股动脉置管。将4～5 FCobra导管插到腹主动脉分叉上2～3 cm处，经高压注射器注入优维显，并同步行盆腔动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。按照CSP三维模型显示的子宫动脉起源角度调整球管倾斜角度，并在其指导下寻找子宫动脉起源和行双侧子宫动脉插管，按照三维模型计算的双侧供血动脉血供分配比例注入甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)，再以直径1～3 mm的明胶海绵颗粒栓塞供血动脉[5]。术毕局部压迫止血，送手术室行腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术(与实验组除不进行子宫动脉暂时阻断外，余手术方式相同)。同时右下肢制动6 h，并给予抗感染、水化、纠正贫血治疗。观察穿刺点有无出血、血肿、右足背动脉搏动情况。术后24 h无发热、腹痛等。

1.3观察指标 (1)围术期指标：记录并比较两组患者治疗成功率[初治方案治疗成功判定：a.术后每周监测1次血β-hCG下降情况，其恢复正常的时间同早孕期人工流产后(3～4 w)判定为成功。b.完成治疗后，1周复查B超，包块明显缩小且<1 cm或者包块消失，判定治疗成功。c.治疗过程中出血过多或改其他方式为判定治疗失败]、手术时间、术中出血量、治疗费用和平均住院时间。(2)术后近期副反应，发热，腹痛发生率。(3)术后3个月经周期子宫内膜情况：a.子宫内膜厚度(术后第3个月经周期排卵期阴道超声检测子宫内膜厚度，取矢状断面距宫底下2 cm处测量子宫前、后肌层与内膜交界面距离。)；b.子宫内膜血流参数[术后第3个周期排卵期阴道超声检测子宫内膜血流参数:在子宫内膜距宫底1～1.5 cm范围内，彩色血流最明显处，用脉冲多普勒显示其频谱，得到血流参数:搏动指数(PI)、阻力指数(RI)，测量2～3点的血流数值，取其平均值，所有血流均至少实现3～5个心动周期]。

2 结果

2.1一般资料 两组患者年龄、孕产及人流次数、剖宫产次数、停经时间、术前β-HCG、包块大小等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者围术期指标比较 两组患者治疗成功率、手术时间(主要为腹腔镜下子宫动脉暂时阻断时间和介入栓塞时间比较)、术中出血量比较差异均无统计学意义(P>0.05)，实验组住院时间短于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期指标比较

2.3两组患者治疗后不良反应比较 两组围术期术前30 min内均使用头孢唑啉钠预防感染，对照组栓塞术后出现腹痛，发热发生率、肝功能损害发生率高于实验组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者近期不良反应比较[n(%)]

2.4两组患者术后3个月经周期子宫内膜情况比较 两组患者子宫内膜厚度及血流参数比较，实验组优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4

表4 两组治疗后3个月排卵期子宫内膜厚度及子宫内膜血流参数比较(n=30)

3 讨论

早孕期CSP作为1种特殊类型的异位妊娠，诊治原则是：早诊断、早终止、早清除[2]。有学者认为，瘢痕切除及修补术是治疗瘢痕妊娠的最好方法之一[6]。目前可以通过开腹或腹腔镜下或宫腔镜或经阴道局部病灶切除+修补术，但对于孕囊或包块最大直径≥5 cm和血HCG≥20 000 U/L术中容易大出血，故多数学者主张对Ⅲ型包块型CSP尤其是孕囊或包块最大直径≥5 cm和血HCG≥20 000 U/L术前予UAE血管栓塞阻断血运来减少出血后再经开腹或腹腔镜切除妊娠包块[7]，但其术中对患者及医务人员会造成射线损伤、费用昂贵，有发生栓塞过度、栓塞不全、栓塞失败、手术并发症及不良反应的风险[8]。国内外均有报道行UAE治疗术后出现不同程度的月经减少，宫腔镜检查出现不同程度的宫腔粘连，甚至闭经，影响患者的生育功能，有文献报道UAE术后宫腔粘连10.2 %～14 %的发生率[9]。在本实验中行UAE治疗的患者中也出现发热、腹痛、肝功能损害等围术期副反应，术后3个月排卵期测子宫内膜发现UAE组内膜明显变薄且血流欠佳，考虑为子宫动脉栓塞后侧支循环难恢复正常子宫血运，影响内膜增长。故需要探索更好的手术方式，有学者报道子宫动脉暂时阻断在大子宫肌瘤剔除[10]，输卵管间质部妊娠术中减少出血疗效显著[11]。孟宁等[8]报道运用血管闭合夹暂时阻断子宫动脉在瘢痕妊娠诊治中相对于子宫动脉栓塞取得良好疗效。本实验应用0-1可吸收线打活结行子宫动脉暂时阻断治疗瘢痕妊娠探索疗效，发现相对于传统的UAE组，成功率和手术时间不受影响的前提下缩短了住院时间，降低了住院费用和副反应，且对子宫内膜的影响优于对照组，利于之后的成功受孕，是一种值得推荐的方法。