酒石酸美托洛尔缓释片联合培哚普利对慢性扩张型心肌病心功能不全患者的疗效

江红政，王帆，靳秀臣，靳志峰

(1.内乡县人民医院 急诊科，河南 南阳 474300；2.南阳市第一人民医院 急诊科，河南 南阳 473000)

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是以心室增大且收缩和舒张功能异常为特征的心肌病。DCM患者多伴心功能不全，同时易发生心律失常、心绞痛等，严重可能威胁身体健康和生命安全[1]。既往研究表明，肾素-血管紧张素系统的生物相关活性异常与左心室结构的重塑关系密切，可促进慢性DCM心功能不全患者病情进展，故临床多联合应用血管紧张素转换酶抑制剂，可改善患者心功能，但其整体效果欠佳[2]。酒石酸美托洛尔是典型的β受体阻滞剂，可有效提升患者心功能，抑制心室重塑，本研究旨在探讨其与培哚普利对慢性DCM心功能不全患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年12月内乡县人民医院收治的146例慢性DCM心功能不全患者，按治疗方案分为联合药物治疗组(73例)、单药治疗组(73例)。联合药物治疗组：男42例，女31例；年龄43～68(54.34±5.61)岁；慢性DCM病程3～10(6.15±1.52)a；纽约心脏病协会(New York Heart Disease Association，NYHA)分级Ⅱ级25例，Ⅲ级33例，Ⅳ级15例。单药治疗组：男40例，女33例；年龄40～68(55.19±5.72)岁；慢性DCM病程2～10(5.94±1.56)a；NYHA分级Ⅱ级24例，Ⅲ级36例，Ⅳ级13例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：符合慢性DCM的临床诊断标准[3]，且经心脏超声、心电图等检查确诊存在心功能不全；签署知情同意书。(2)排除标准：伴恶性肿瘤；伴严重的心血管疾病；对本研究所用药物有禁忌证；合并严重心律失常；伴重要器官功能性和器质性病变；伴严重呼吸系统、免疫系统和内分泌系统疾病；伴认知障碍、沟通困难、精神异常，不能有效配合治疗与检查；既往有心脏手术史。

1.3 治疗方法嘱患者调整低盐低脂清淡饮食，并根据个体情况给予常规对症、支持治疗。单药治疗组接受培哚普利[施维雅(天津)制药有限公司，国药准字H20034053]治疗：初始剂量为每日2 mg，口服，晨起顿服；之后观察患者病情，根据个体情况可增加至每日4 mg。联合药物治疗组在单药治疗组基础上联合酒石酸美托洛尔缓释片(江西南昌济生制药厂，国药准字H10950118)治疗：初始剂量为每次6.25 mg，口服，每日2次，1周后加至每次25 mg，每日2次，维持治疗；培哚普利用法、用量同单药治疗组。两组均连续治疗3个月。

1.4 疗效显效：与治疗前比较，治疗后患者的心功能分级恢复到Ⅰ级，或改善达到2级及以上。有效：治疗后患者的心功能分级改善达到Ⅰ级。无效：与治疗前比较，治疗后患者的心功能无明显改善。总有效率为显效例数、有效例数之和占总例数的百分比。

1.5 观察指标(1)总有效率。(2)心功能改善情况：采用HP5500型彩色多普勒超声心动图显像仪对患者进行心脏超声检查，测定患者的左室射血分数、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、心率。(3)运动耐力：以6分钟步行试验评估，即测量患者6分钟步行距离(6-minute walking distance，6MWD)，距离越长则运动耐力越强。(4)IL-33/ST2信号通路表达情况：采集患者空腹外周静脉血约5 mL，注入肝素抗凝管混匀，于6 h内将血标本以3 000 r·min-1离心处理15 min，取上清液，采用迈瑞-BS220型全自动生化分析仪以酶联免疫吸附试验测定血浆白细胞介素-33和生长刺激表达基因2蛋白水平。(5)治疗期间不良反应发生率。(6)治疗后6个月主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)发生率。

2 结果

2.1 总有效率联合药物治疗组显效36例，有效33例，无效4例；单药治疗组显效26例，有效31例，无效16例。联合药物治疗组总有效率(94.52%)高于单药治疗组(78.08%)(χ2=8.343，P=0.004)。

2.2 心功能、运动耐力治疗后，联合药物治疗组左室射血分数、6MWD高于单药治疗组，左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、心率低于单药治疗组(P<0.05)。见表1。

表1 两组心功能、运动耐力比较

2.3 IL-33/ST2信号通路治疗后，联合药物治疗组血浆白细胞介素-33和生长刺激表达基因2蛋白水平均低于单药治疗组(P<0.05)。见表2。

2.4 不良反应发生率联合药物治疗组发生2例头晕，2例恶心、呕吐，1例咳嗽，不良反应发生率为6.85%(5/73)；单药治疗组发生1例头晕，1例头痛，1例恶心、呕吐，不良反应发生率为4.11%(3/73)。两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.132，P=0.716)。

表2 两组血浆白细胞介素-33和生长刺激表达基因2 蛋白水平比较

2.5 MACE发生率随访期间两组均未出现失访病例。联合药物治疗组心律失常1例；单药治疗组心律失常4例，心绞痛3例，急性心肌梗死1例。联合药物治疗组MACE发生率为1.37%，低于单药治疗组(10.96%)(χ2=4.263，P=0.039)。

3 讨论

慢性DCM占心血管疾病的0.6%～4.3%，心功能不全是其主要并发症，及时有效的诊断和治疗是控制病情进展、改善患者心功能和预后的主要方法[4]。

研究指出，血管紧张素Ⅱ可通过增强患者的交感神经兴奋性促进心肌肥厚，同时可参与介导心肌肥厚细胞、心肌成纤维细胞生成，对心室重塑发挥促进作用[5]。培哚普利属临床常用血管紧张素转换酶抑制剂，可通过抑制血管紧张素Ⅰ转换酶活性减少血管紧张素Ⅱ生成，同时可促进缓激肽升高，增加前列环素、一氧化氮合成，降低醛固酮水平，抑制心室重塑，提升心脏收缩功能[6]。酒石酸美托洛尔可抑制血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素和醛固酮的合成和释放，缓解神经系统兴奋性，减少心肌耗氧，减轻心肌细胞损伤，同时增强心肌收缩反应性，抑制患者心脏结构重塑，改善患者的内源性心肌异常收缩，有效恢复患者心肌供血，改善患者心功能[7-8]。本研究结果显示，酒石酸美托洛尔缓释片联合培哚普利治疗慢性DCM心功能不全患者的效果显著，可提升患者心功能，增强运动耐力，且治疗安全性良好。培哚普利具有减轻心脏前负荷、降低肾素-血管紧张素系统活性作用，可有效调节心脏收缩功能，酒石酸美托洛尔可增加患者心肌β受体的密度，调节心肌收缩功能，两者作用机制不同，联合应用具有协同增效作用，进一步改善患者心功能。受细胞因子、内源性神经内分泌因子等多重相关因素的影响，慢性DCM心功能不全患者的心肌细胞均存在连续性损伤。IL-33/ST2信号通路可能参与慢性DCM心功能不全患者的病理、生理过程，生长刺激表达基因2蛋白是一种心肌蛋白，具有阻断白细胞介素-33的作用，可有效促进患者的心肌重构，增加了MACE的发生风险[9]。本研究结果显示，治疗后，联合药物治疗组血浆白细胞介素-33、生长刺激表达基因2蛋白水平及MACE发生率均低于单药治疗组，可见联合治疗方案可有效下调白细胞介素-33、生长刺激表达基因2蛋白表达，降低患者MACE发生风险。

综上，酒石酸美托洛尔缓释片联合培哚普利治疗慢性DCM心功能不全患者时，可有效调节IL-33/ST2信号通路的表达，在改善心功能、运动耐力、降低MACE发生风险方面均有积极作用，且不影响治疗安全性，临床应用价值较高。