自制单孔系统与传统腹腔镜手术治疗异位妊娠的疗效比较

舒 展，王 健，郑冬媛，冯 斌，郑彩霞

(1.唐山市协和医院妇产科，河北 唐山，063006；2.唐山市协和医院手术室)

异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是妇科临床常见急腹症，其中约95%为输卵管妊娠，胚胎发育至一定程度可致输卵管破裂，甚至危及孕妇及胎儿生命[1-2]。研究报道，EP可造成10%～15%的妊娠相关性死亡[3]。目前，腹腔镜手术是EP的主流治疗术式，具有微创、减少切口并发症、康复快等优点，但传统三孔法腹腔镜手术后会遗留腹部瘢痕，已无法满足患者日益增高的期望[4]。单孔腹腔镜手术通常采取经脐部单切口，通过单孔多通道设备及手术器械完成手术操作，经脐部取出标本，术后腹壁无瘢痕[5-6]。但单孔腹腔镜手术需专用通道及器械设备，价格昂贵，加之术野受限、筷子效应等缺点，使其临床应用受到一定限制[7]。基于此，本研究在已有方法上对单孔腹腔镜手术的入路系统进行改良，从手术效果、应激代谢、卵巢储备功能等方面综合对比自制入路系统单孔腹腔镜与传统腹腔镜手术治疗EP的效果，为单孔腹腔镜手术的推广提供支持。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年12月至2020年12月我院收治的92例EP患者进行前瞻性研究，根据入院时间以简单随机化法分为单孔组(n=46)与传统组(n=46)。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：根据病史、临床检查、经阴道彩超检查、人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)初步诊断EP，术中明确为输卵管妊娠；脐部发育正常；知情本研究内容，签署同意书。排除标准：输卵管伞端、间质部、宫角妊娠；失血性休克；肥胖；合并卵巢肿瘤；盆腹腔严重感染。本研究经我院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

续表1

1.2 手术方法 (1)传统组行传统腹腔镜手术，依据《实用妇科腹腔镜手术学》[8]中三孔腹腔镜输卵管切除术的相关描述，全麻后于脐下缘做1 cm纵行切口，建立CO2气腹，穿刺1.0 cm Trocar，腹腔镜监测下分别于左右下腹做0.5 cm切口，穿刺0.5 cm Trocar，完成患侧输卵管切除，经脐部切口取出标本，脐部切口分三层缝合。(2)单孔组采取自制入路系统行单孔腹腔镜手术。port制作：包括器械通道、切口保护套、医用手套；器械通道：剪刀剪取吸引管蓝色接头及手套指套(6.5号医用手套)，指套顶端剪开5 mm。指套套入吸引器接头并固定(图1)。将指套末端剪掉，套入器械通道，固定(图2)。手术操作：脐部做2.5 cm切口，逐层切开入腹，置入切口保护套，将带有器械通道的手套套入外圈，翻转，使外圈贴合腹壁外。将拇指末端剪去，指套内置入12 mm Trocar并结扎，置入腹腔镜。建立气腹，使用常规腹腔镜器械进行手术操作。

1.3 观察指标 (1)围术期相关指标，包括术中失血量、手术时间、术后住院时间、排气时间、HCG转阴时间。(2)并发症，包括切口感染、出血、发热。(3)术后24 h、72 h采用视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)进行疼痛评分。VAS总分0～10分，疼痛程度与评分正相关[9]。(4)术后1个月、3个月美容满意度。采用身体意象问卷评估，包括美容量表(cosmetic scale，CS)、身体意象量表(body image scale，BIS)，CS总分3～24分，BIS总分5～20分，评分越高，患者对切口瘢痕、身体意象的满意度越高[10]。(5)术前及术后24 h、72 h应激代谢指标[皮质醇(cortisol，COR)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)]水平。采集空腹肘静脉血3 mL，离心(时间15 min，半径8 cm，转速3 500 r/min)，取血清，采用放射免疫分析法测定COR、FT3、FT4。(6)术前及术后1个月、3个月卵巢储备功能[雌二醇(estradiol，E2)、黄体生成素(luteotropic hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)]。月经周期的第3天采集空腹肘静脉血3 mL，离心(时间15 min，半径8 cm，转速3 500 r/min)，取血清，采用放射免疫分析法测定E2、LH、FSH。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件进行数据分析，计数资料以例数描述，采用χ2检验，Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验计量资料，均确认具备方差齐性且近似服从正态分布，以均数±标准差描述，采用t检验，重复测量方差分析对各组手术前后的差异进行比较。均采用双侧检验，α=0.05。

图1 自制入路系统

图2 固定自制入路系统

2 结 果

2.1 两组围术期相关指标的比较 两组术中失血量、术后住院时间、排气时间、HCG转阴时间差异无统计学意义(P>0.05)；单孔组手术时间长于传统组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期相关指标的比较

2.2 两组并发症的比较 两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生率的比较[n(%)]

2.3 两组术后VAS评分的比较 术后24 h，单孔组VAS评分低于传统组(P<0.05)；术后72 h，两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后VAS评分的比较分)]

2.4 两组患者术后美容满意度的比较 术后1个月、3个月，单孔组CS评分、BIS评分高于传统组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后美容满意度的比较分)]

2.5 两组手术前后应激代谢指标的比较 两组不同时点、组间血清COR、FT3、FT4水平差异有统计学意义(P<0.05)；术后24 h，两组血清COR、FT3、FT4水平高于术前，单孔组低于传统组(P<0.05)，两组间交互作用血清COR、FT3、FT4水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组患者手术前后应激代谢指标的比较

续表6

2.6 手术前后卵巢储备功能的比较 两组不同时点、组间血清E2、LH、FSH水平差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月、术后3个月，两组血清E2、LH、FSH水平低于术前(P<0.05)，组间差异无统计学意义(P>0.05)；两组间交互作用血清E2、LH、FSH水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表7。

表7 两组患者手术前后卵巢储备功能的比较

续表7

3 讨 论

目前，临床治疗EP多通过腹腔镜手术，随着微创理念的不断发展，最大程度降低手术创伤、获得最佳美容效果成为外科医生的追求[11]。单孔腹腔镜手术采取经脐部单切口置入单孔道多通路器械施术，利用天然皮肤皱褶隐藏手术切口，达到腹壁无瘢痕的效果[12]。目前，单孔腹腔镜技术已可完成大部分妇科手术，具有安全、美容的优点，在妇科手术中可行性较高[13]。多项研究发现，单孔腹腔镜手术治疗EP安全、可靠，可取得与传统多孔腹腔镜相似的疗效[14-15]。

单孔腹腔镜手术主要有三种，即传统经脐入路、单切口多通道入路、专用port，前两种适应证局限，存在取标本困难、气腹形成不良等不足[16]。目前，专用port临床应用较多，但价格昂贵，使单孔腹腔镜手术的临床推广受限。有学者[17-18]采用医用手套、切口保护套及Trocar制作port行单孔腹腔镜手术。贺艳丽等[19]采用同样方法成功完成12例子宫内膜癌手术，具有微创、经济等诸多优点。该方法使用常规Trocar，促进了单孔腹腔镜手术的推广。由于Trocar头端较大，可对器械靠拢产生一定影响，导致手术可操作性降低。本研究在此基础上进行了改良，该自制port不影响器械靠拢，操作性得到进一步提高。本研究显示，两组术中失血量、术后住院时间、排气时间、HCG转阴时间、并发症发生率差异无统计学意义，提示自制入路系统单孔腹腔镜手术治疗EP的疗效与传统腹腔镜技术相近。但单孔组手术时间长于传统组(P<0.05)，考虑由于筷子效应，单孔腹腔镜手术切除输卵管、分离盆腔粘连、美容缝合切口等耗时较长，也可能与学习曲线有关。一项研究对单孔腹腔镜手术的学习曲线进行了评估，发现术者在完成10例手术后手术时间明显缩短[20]。术后24 h，单孔组VAS评分低于传统组，可能与手术切口少有关，但术后72 h，两组VAS评分差异无统计学意义。此外，单孔组术后1个月、术后3个月BIS、CS评分高于传统组，提示自制入路系统单孔腹腔镜手术可提高患者对自身身体意象及切口瘢痕的满意度。单孔腹腔镜手术采取脐部单切口置入单孔道多通路器械进行手术，可达到真正的“无瘢痕”效果，符合生物-心理-社会医学模式的要求及广大女性患者的需要。

EP属急腹症范围，需要手术者多为破裂型与流产型，患者存在明显自觉症状、体征，术前多有不同程度的应激状态，同时，手术创伤可进一步加重机体应激反应[21]。而过度应激反应可使患者术后长时间处于分解消耗状态，影响术后恢复[22]。FT3、FT4可反映机体代谢状态，COR是应激反应的典型细胞因子，本研究结果显示，术后24 h，两组血清COR、FT3、FT4水平均高于术前，但单孔组低于传统组(P<0.05)，表明自制入路系统单孔腹腔镜手术后患者应激反应较轻、代谢水平较低，具有一定的微创优势。术后72 h，两组血清COR、FT3、FT4水平与术前接近，甚至略低于术前，考虑原因为两种手术创伤均较小，且手术消除了术前疾病的应激状态。

有学者认为，各种非生理性原因(包括手术、药物等)引起卵巢组织直接损伤或破坏卵巢血供，均可对卵巢储备功能产生影响[23]。目前，腹腔镜手术治疗EP是否影响卵巢功能尚存在争议。本研究结果显示，术后1个月、术后3个月，两组血清E2、LH、FSH水平低于术前(P<0.05)，提示两种术式均可对卵巢储备功能产生影响。分析原因，从解剖学角度，输卵管与卵巢血液供应具备丰富的血管吻合支，腹腔镜手术可引起输卵管系膜内的动脉吻合弓损伤，损害卵巢部分血供，影响卵巢功能[24]。而术后1个月、术后3个月，两组血清E2、LH、FSH水平差异无统计学意义，提示单孔腹腔镜手术并未加重卵巢功能损伤，进一步表明其用于治疗EP的可行性。

综上所述，自制入路系统单孔腹腔镜手术治疗EP具有创伤小、应激反应较轻的优势，且未增加患者卵巢功能的损伤，安全可行。本研究因样本较小、随访时间短，结论尚待进一步验证。