年龄校正rSIG指数预测急诊一二级创伤患者预后的价值

刘 丹， 方 熙， 周 浩， 李 琳， 李 华， 康 健

严重创伤患者在急诊科的主要死因是失血性休克和颅脑损伤。休克指数(shock index， SI)常用于评估失血性休克的严重程度，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale， GCS)用于评估颅内出血患者的意识状态。SI是指心率(HR)除以收缩压(SBP)，SI>0.8～1.0提示患者可能存在休克，且休克的严重程度与SI值成正比。既往研究显示，在预测休克患者总体病死率时，SI的敏感度明显高于传统生命体征如HR、SBP、呼吸频率等[1-3]，因为在休克早期，HR和SBP仍处于代偿期，SI就能反映出休克趋势。尽管如此，Zarzaur等[4-5]仍认为，SI可能低估了老年创伤患者的严重程度，因为老年患者有较高的基础SBP。同时，台湾地区的一项研究[6]也提出，rSI即SBP与HR比率，比SI更有效，他们建议使用rSI越高，存活概率越高的概念。因为他们认为，SBP是否低于HR可能有助于识别潜在休克和不良预后的患者，而且，在创伤性脑损伤患者中，使用SI评估失血量可能是不可靠的。GCS已被证明是一个较好的预测创伤患者总体病死率的指标，能在一定程度上反映创伤性脑损伤患者的严重程度[7]。因此，我们假设rSIG/年龄(rSIG/A)可能更适合临床使用。

1 资料与方法

1.1临床资料 我院创伤中心分级标准为满足以下条件之一即可分至相应级别。一级：心跳、呼吸骤停；气道梗阻；SBP<90 mm Hg；RR<10次/min或>30次/min；GCS≤8分；大面积烧伤或者烫伤(>80%)。二级：开放性颅骨骨折/凹陷骨折；头颈躯干穿透伤；疑似气道损伤；大面积烧伤或者烫伤(>50%)；躯干开放伤、连枷胸；骨盆骨折；脊髓损伤；多处近端长骨骨折；膝/肘以上深部穿刺伤；腕/踝以上脱套/离断伤。入选标准：≥14岁的一二级创伤患者。排除标准：①最终诊断为非创伤患者；②院前死亡；③病程超过24 h；④入院时HR、SBP、年龄、GCS评分等关键资料缺失。最终有538例患者入组。伦理号：2021-SR-389。

1.2方法 本研究是一项单中心回顾性研究，患者的生命体征(SBP、HR等)、GCS评分及患者的基本数据(性别、年龄、受伤机制)均在入室时由接诊医生及护士共同建档保存，分别计算(HR/SBP)、rSI(SBP/HR)、SIA(SI×年龄)、SIG(SI×GCS)、rSIG(rSI×GCS)和rSIG/A(rSIG/年龄)评分。我们根据是否在住院期间死亡，分为存活组和死亡组两组，对比两组患者性别、年龄、SBP、HR、SI、rSI、SIA、GCS、SIG、rSIG、rSIG/A差异。我们用单因素及多因素Logistic回归分析性别、年龄、SBP、HR、SI、rSI、SIA、GCS、SIG、rSIG、rSIG/A(SIA/G)与一二级创伤患者住院病死率的关系。采取受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)分析比较不同指标对一二级创S伤患者预后的预测价值。

2 结果

2.1基本资料 本研究纳入538例患者，年龄中位数为54岁，其中400例(74.35%)男性，79例(14.68%)死亡。性别、年龄、SBP、HR、SI、rSI、SIA、GCS、SIG、rSIG、rSIG/A均不服从正态分布，运用两独立样本非参数检验(曼-惠特尼U检验)得出，存活组和死亡组性别、SBP、HR、SI、rSI、SIA六个指标差异无统计学意义(P>0.05)，年龄、GCS、SIG、rSIG、rSIG/A比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两独立样本非参数检验急诊一二级创伤患者的相关指标

2.2年龄、GCS、SIG、rSIG、rSIG/A对创伤患者预后的预测价值 经MedCalc计算，GCS的AUC为0.861(0.829～0.890)，P<0.001, 预测价值最大。rSIG/A、SIG、rSIG和年龄的AUC分别为0.842、0.83、0.812和0.595，均具有诊断意义。见表2、图1。

表2 各指标对创伤患者预后的预测价值

注：GCS为格拉斯哥昏迷评分；SIG为休克指数×GCS评分；rSIG为反向休克指数×GCS评分；rSIG/A为反向休克指数×GCS评分/年龄

2.3年龄、GCS、SIG、rSIG、rSIG/A的AUC比较 使用DeLong等描述的技术[7-8]即用广义U检验统计显示，GCS、SIG、rSIG、rSIG/A都比年龄更有诊断意义，且差异有统计学意义(校正P<0.05)；而GCS、rSIG/A、SIG和rSIG的预测价值差异无统计学意义(校正P>0.05)。见表3。

表3 年龄、GCS、SIG、rSIG和rSIG/A的两两比较

2.4≥55岁组和<55岁组rSIG/A预测价值的比较 年龄是一二级创伤患者死亡的一个危险因素，因此将患者分为≥55岁和<55岁两组，比较rSIG/A的预测价值。用MedCalc分析其AUC并进行比较，<55岁组rSIG/A的AUC为0.859(0.813～0.897)，P<0.001，敏感度为76.47%，特异度为88.21%；≥55岁组rSIG/A的AUC为0.817(0.764～0.862)，P<0.001，敏感度为71.11%，特异度为86.38%。其中≥55岁组rSIG/A的诊断标准为≤0.196，低于总体患者的诊断标准(≤0.208)；<55岁组rSIG/A的诊断标准为(≤0.300)，高于总体患者的诊断标准(≤0.208)。

表4 按年龄分组的rSIG/A对创伤患者预后的诊断性能

3 讨论

在中国，2017年创伤造成约1260万劳动力损失，超过呼吸系统疾病、心血管疾病、传染病和肿瘤疾病所产生的损失[9]。同年的急诊专家共识指出：创伤患者中有30%～40%的死因是因失血过多所致[10]，除了失血性休克，创伤性脑损伤是创伤患者死亡的另一个主要原因[11-12]，重型颅脑损伤病死率可高达39%[13]。本研究的一二级创伤患者的病死率约为14.68%，推测可能与本中心的创伤患者绝大多数转运时间超过3 h有关。创伤患者死亡第1个高峰期是创伤后数秒至数分钟，存在致命的重要脏器损伤；第2个高峰期是受到创伤后数分钟至数小时，大多因抢救不及时而死亡。多数严重创伤患者的死亡时间处于以上两个时间段，所以，创伤急救有“黄金一小时”的说法。本创伤中心多数创伤患者由外院转入，平均转运时间约为3.5 h，因此很大部分患者在初级创伤中心或者转运途中死亡，所以本中心的院内实际病死率比文献报道的总体病死率有所降低。

1967年，Allgower和Burri首次描述SI与失血性休克的关系，与传统生命体征相比，SI被认为是更敏感的休克评估指标，且与复苏成功率相关[1-3]。SI不仅可用于结局预测，还可用于急救中心创伤分级的实时评估。但SI可能低估了年龄较大的创伤患者潜在休克的严重程度，因为他们的基础SBP较高，受伤后看起来还是正常的血压，实际上相较于其基础血压已经有明显降低，因此基础血压降低40 mm Hg也是休克的诊断标准之一，但这条标准很难用SI体现[7]。谢庆华等[6]认为，血流动力学不稳定的评估是基于是否存在低血压，如果SBP低于HR，而不是HR高于SBP，则可能会引起关注。因此，他们引入SBP与HR的比值作为rSI，用来识别血流动力学不稳定和预后不佳的高危创伤患者。中国高血压防治指南(2018年修订版)中明确指出，在>40岁的非高血压人群中，50～59岁人群的高血压发病率明显高于整体发病率。且男性>55岁是高血压患者心血管病预后的重要因素[14]。本研究也显示，年龄是一二级创伤患住院死亡的危险因素，用年龄校准后的rSIG，即rSIG/A相对于SI或者rSI能更好地体现患者的休克状态。

研究[15-16]显示，GCS评分与创伤患者24 h病死率密切相关。GCS评分被证明是病死率预测模型中较为可靠的组成部分。有研究认为，将GCS评分发现纳入创伤数据收集和创伤病死率模型可能会提高病死率预测模型的准确性。Miller等[17]研究发现，创伤患者使用快速急救医学评分(rapid emergency medicine score， REMS)计算时，GCS可能被低估。本研究显示，GCS评分是急诊一二级创伤患者死亡的相关因素，而且GCS评分在创伤患者中的评估价值很高，应考虑加入创伤患者预后评估的模型中。

2018年，日本的一项多中心回顾性研究[7]首次表明，rSIG和rSIG/A是识别高危创伤患者的极好工具，在预测住院死亡率方面，在<55岁患者中，rSIG的AUC最高；在≥55岁患者中，rSIG/A的AUC最高。最后因考虑到rSIG更容易计算，选其作为预测住院患者病死率的指标。还有研究[18-19]表明，在预测不良结局方面，SIA对老年创伤患者的预后是有诊断价值的。因此，本研究目的是明确年龄校正rSIG(rSIG/A)对收入急诊科的一二级创伤患者住院病死率的预测价值更高。因年龄是一二级创伤患者死亡的危险因素，敏感度高达94.94%，rSIG的特异度为91.94%，所以可以假设rSIG/A可能更有意义。于是，将rSIG/A按年龄分为≥55岁和<55岁两组，结果显示，<55岁组rSIG/A的AUC为0.859(0.813～0.897)，敏感度为76.47%，特异度为88.21%；≥55岁组rSIG/A的AUC为0.817(0.764～0.862)，敏感度为71.11%，特异度为86.36%。近年来，国内有研究[20]表明，SI、改良休克指数 (modified shock index，MSI)即HR/平均动脉压、修正休克指数 (adjusted shock index，ASI)即体温修正HR/SBP、SIA、rSIG对创伤患者病死率都有一定的预测价值，rSIG对创伤患者28 d病死率的评估准确度最高。本研究的rSIG/A对一二级创伤患者住院病死率的预测价值是高于其他指标的，期待后续大样本量、前瞻性的研究能更好地验证rSIG/A或年龄、SI和GCS评分的其他组合方式对创伤患者预后的预测价值，减轻急诊医生在短时间内快速而准确地评估病情的压力。

今后将致力于探索一个更有效且简便的指标，能够协助急诊医护人员快速而精准地评估患者的伤情严重程度，从而有利于快速高效地分诊患者，以及为急诊医师提供医疗决策和指导治疗的依据，优化急诊创伤患者的救治流程，有效降低患者的病死率。本研究是单中心的回顾性研究，样本量少，以及未连续监测SI和GCS评分，静态临床预后因素和动态监测变量的结合有助于更好地预测结果[21]，监测动态的、时间相关的SI能更准确评估一二级创伤患者的预后。期待后续多中心、前瞻性的队列研究。

本研究表明，对急诊一二级创伤患者来讲，rSIG/A(SIA/G)的预测价值最优，年龄大(≥55岁)的患者相较于年龄小的患者，即使SBP正常时也要严密地监测他们的rSIG/A值(诊断标准≤0.196)。急诊科医护人员更加需要有效、快速、简易的指标来判断病情变化，而不是只能依赖时间和个人经验来评估病情。希望将来有更多的研究能验证rSIG/A在创伤患者病情评估中的价值,以改善患者预后。