舒芬太尼对瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的预防效果

曹贻元

瑞芬太尼是临床全身麻醉中应用广泛的一种阿片类药物。其属于新型短效μ阿片受体激动剂，起效快、镇痛力强、清除速度快、在体内无明显蓄积，全身麻醉中使用可提高麻醉的可控性[1]。但临床实践显示[2]，瑞芬太尼在全身麻醉各类手术中容易发生痛觉过敏，即患者在术后的痛觉敏感性升高，疼痛强度明显高于生理性疼痛。因此，临床常需使用预防性镇痛措施防止瑞芬太尼麻醉后早期疼痛，抑制痛觉过敏。目前，临床可供选择的防治瑞芬太尼引起的痛觉过敏药物较多，如曲马多、地佐辛、芬太尼、舒芬太尼等，各种药物的作用机制不同，对镇痛的抑制力及用药安全性也存在一定差异[3]。舒芬太尼属于长效高选择性μ阿片受体激动剂，在手术结束前静脉注射，可发挥较强镇痛作用，抑制痛觉过敏，降低应激反应程度，且能够稳定血流动力学，不易在体内蓄积，不影响术后苏醒质量[4]。本研究进一步分析舒芬太尼应用后对瑞芬太尼用药者疼痛的干预价值，抽取2021年12月—2022年2月病例，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此次研究对象均为手术治疗患者，抽取时间段2021年12月—2022年2月，从中抽取符合研究条件者，总计60例。观察组30例，男19例，女11例，年龄25～75岁，平均年龄（45.8±11.2）岁，均为腹部手术；对照组30例，男18例，女12例，年龄27～72岁，平均年龄（45.4±11.3）岁，均为腹部手术；对比两组的年龄、性别、手术部位等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：所有患者均行瑞芬太尼全身麻醉，具有手术指征，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级在Ⅰ～Ⅱ级，体质量在45～80 kg之间，术前评估能够耐受手术，无手术及麻醉禁忌证；本研究经医院伦理委员会批准。排除严重心肺功能不全、肝肾功能障碍、阿片类药物过敏、癫痫、精神病、酗酒等。

1.2 方法

术前30 min静脉滴注右美托咪定（扬子江药业集团 公 司，国 药 准 字H20183220，规 格2 mL：0.2 mg）0.5～0.8 μg/kg，10 min内滴完。使用瑞芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20030197，规格1 mg）1.5～2 μg/kg、丙泊酚（四川国瑞药业有限公司，国药准字H20040079，规格10 mL：0.1 g）1.5 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵（浙江仙琚制药，国药准字H20090202，规格5 mg）0.15 mg/kg麻醉诱导，快速诱导气管插管机械通气，呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）在35～45 mmHg，脑电双频指数（bispect ral index）维持在40～60[5]；麻醉维持持续静脉泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.4 μg/（kg·min），间断静脉注射苯磺顺阿曲库胺0.03 mg/kg维持肌松；手术结束前1 h停用苯磺顺阿曲库胺，术毕前10 min静脉注入镇痛药物。

观察组：舒芬太尼注射液（宜昌人福药业，国药准字H20054171，规格1 mL：50 μg）0.2 μg/kg静脉注射，对照组使用芬太尼（宜昌人福药业股份有限公司，国药准字H20003688，规格10 mL：0.5 mg）1 μg/kg静脉注射，术毕时停用，盐酸托烷司琼注射液（江苏恒瑞医药，国药准字H20061193，规格5 mL：5 mg）5 mg预防呕吐[6]。两组术后腹部手术和其他科非腔镜手术均使用镇痛泵，观察组镇痛方案为舒芬太尼100 μg+托烷司琼3 mg+生理盐水100 mL，患者自控镇痛（patient controlled analgesia）量0.5 mL，锁定时间15 min，背景输注速率2 mL/h，维持视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）4分以内，若VAS疼痛评分≥4分，静脉注射舒芬太尼 5 μg，间隔1 0 m i n重复给药1次。对照组镇痛方案为芬太尼750 μg+托烷司琼3 mg+生理盐水100 mL，PCA量2 mL，锁定时间15 min，背景输注速率2 mL/h。

1.3 观察指标

（1）记录苏醒时间、拔管时间、离开手术室时间；（2）记录VAS疼痛评分，总分0～10分，0分无痛，而1～3、4～6、7～10分，分别代表患者有轻微疼痛、中度以及重度疼痛感受，分别于术后1、2、4、8、12、24 h评价[7]；（3）记录术后1、2、4、8、12、24 h的Ramsay镇静评分，总分1～6分，1分焦躁不安，2分安静可积极配合，3分仅对指令有反应，4分处于入睡状态，对响亮听觉刺激有明显反应，5分处于入睡状态，对响亮听觉刺激轻微反应，6分处于入睡状态，对响亮听觉刺激无反应，得分越高镇静程度越深[8]；（4）观察躁动、呛咳、嗜睡以及恶心呕吐等麻醉不良反应。

1.4 统计学处理

观察指标数据导入软件包，使用SPSS 21.0。以（±s）表示苏醒指标等计量资料，采用t检验。以n（%）描述不良反应等计数资料，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 苏醒指标比较

观察组均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组各苏醒指标比较（min，±s）

表1 两组各苏醒指标比较（min，±s）

2.2 VAS疼痛评分比较

观察组术后VAS疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 疼痛评分比较（分，±s）

表2 疼痛评分比较（分，±s）

2.3 两组术后不同时间点Ramsay镇静评分比较

观察组术后1、2 h的Ramsay镇静评分高，差异有统计学意义（P＜0.05），其余时间点均相当，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后不同时间点Ramsay镇静评分比较（分，±s）

表3 两组术后不同时间点Ramsay镇静评分比较（分，±s）

2.4 两组不良反应发生率比较

观察组躁动、呛咳、嗜睡、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生率比较 [例（%）]

3 讨论

瑞芬太尼是全身麻醉常用镇痛药物，能够发挥较强镇痛作用，且起效快、无明显体内蓄积、代谢速度快，剂量易控制，使用安全性较高。药理研究显示[9]，瑞芬太尼做为为麻醉性镇痛药，瑞芬太尼在全身麻醉各类手术中容易发生痛觉过敏，即患者在术后的痛觉敏感性升高，疼痛强度明显高于生理性疼痛。因此，临床常需使用预防性镇痛措施防止瑞芬太尼麻醉后早期疼痛，抑制痛觉过敏。与芬太尼的药理作用有所区别，瑞芬太尼的用量越大，镇痛效果越强，且随着剂量的增减，瑞芬太尼自身镇痛及不良反应有所不同，若与吸入性麻醉药及苯二氮 类药物等联合使用，可发挥协同增效作用。但瑞芬太尼也有一定不良反应风险，且与纳洛酮拮抗。在1 min内静脉滴注瑞芬太尼30 μg/kg不会升高血浆组织胺浓度。临床实践提示[10]，瑞芬太尼在术后24 h内可引起机体痛觉过敏，导致术后疼痛明显，可引发明显应激反应，严重影响患者的术后恢复，甚至造成手术失败。

手术为创伤性、侵入性治疗方法，手术会损伤机体神经末梢，导致中枢神经系统和周围神经导常敏感，引起一定术后疼痛。但这与瑞芬太尼引起的术后痛觉敏感有一定区别。这类疼痛主要与机体痛觉阈值下降、痛觉敏感性扩散至附近组织有关，即使是不易产生的轻触摸都可产生明显疼痛[11]。瑞芬太尼引发术后痛觉敏感的机制复杂，包含内源性和外源性两大因素。主要为瑞芬太尼停止泵注后，在4 min内血药浓度即可下降一半，而药物浓度的快速降低会导致μ阿片受体间广泛联系失活，中枢过敏化，导致中枢神经系统及周围神经的敏感性升高，引发强烈疼痛[12]。同时，瑞芬太尼可上调环磷酸腺苷酸旁路，增加脊髓强啡肽的释放，激活中枢N-甲基-D天冬氨酸受体伤害反应系统，增加骨髓痛觉传导。

目前，临床多使用阿片类激动药如吗啡、芬太尼、舒芬太尼等作为瑞芬太尼全麻术后预防疼痛过敏的主要药物，但各种药物效果不一，部分药物可造成恶心、呕吐、瘙痒等不良反应，限制了临床的广泛应用。芬太尼在临床应用的时间较长，起效迅速、持续时间较短，其具有典型的阿片样作用，易致呼吸抑制，甚至呼吸暂停等不良反应，整体安全性欠佳。随着临床镇痛理念的不断更新和发展，舒芬太尼在术后镇痛中的应用效果获得了临床肯定。其亲脂性是芬太尼2倍，与血浆蛋白的结合率高，对μ阿片受体的亲和力强，镇痛力也明显强于芬太尼，是芬太尼的2～5倍[13]。同时，舒芬太尼可稳定血液流变学，不影响心肌血氧供应，药效发挥迅速，不易在人体内积蓄，不良反应发生率低，较好预防术后早期疼痛，有助于术后早期苏醒，阻止瑞芬太尼引发的异常痛觉[14]。此外，还可抑制术后应激反应，通过抑制下丘脑血管运动中枢，降低交感神经兴奋性，减少血浆儿茶酚胺、抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）、β-内啡肽等炎性介质的释放，达到抑制应激反应的作用[15]。虽然舒芬太尼也有轻微呼吸抑制作用，但发生再吗啡化的风险小，呼吸管理较为简单，可保障用药安全性。

本研究显示：观察组各麻醉指标优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后不同时间点的VAS疼痛评分较对照组患者更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后1、2 h的Ramsay镇静评分更高（P＜0.05），术后4、8、12、24 h的Ramsay镇静评分相当，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组躁动、呛咳、嗜睡、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。充分证明舒芬太尼应用于瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的预防获得了良好的镇痛效果，能增强术后早期的镇静作用，减轻患者的痛苦，且术后苏醒快，不良反应少，能有效抑制瑞芬太尼所致的术后痛觉过敏，增加术后躯体的舒适度。

秦立鸣[16]研究显示，两组自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间对比后非常的接近，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；另外，两组患者的并发症发生情况，研究组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。认为舒芬太尼应对瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的预防效果显著，明显减轻了术后早期的疼痛感，在减少并发症方面也有积极作用。刘旭江等[17]研究显示，舒芬太尼组T1的MAP和HR显著高于对照组，首次VAS疼痛评分显著低于对照组，T1、T2、T3的VAS疼痛评分显著低于对照组，术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。认为舒芬太尼预防手术麻醉后早期疼痛有良好的效果，有助于减轻患者痛苦。上述研究结果均与本研究结果相似。进一步证实了舒芬太尼预防瑞芬太尼麻醉后早期疼痛有良好效果。

综上所述，舒芬太尼对瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的预防效果确切，能有效减轻术后疼痛，抑制痛觉过敏，缩短苏醒时间，降低不良反应发生率，提升术后早期镇静程度，安全性高，值得推广使用。