急性ST段抬高型心肌梗死院内发生室壁瘤的危险因素分析

徐雨晴 徐陈承 李勋

室壁瘤作为急性心肌梗死后的少见并发症之一，可增加恶性心律失常、附壁血栓、心力衰竭和心脏破裂等不良事件的发生率[1-2]，预后不佳[3]。尽管早期血运重建治疗使室壁瘤的发生率明显下降[4]，但是由于庞大的人口基数和生活方式的改变，仍有相当可观的患病人群数目。通过对室壁瘤发生的危险因素识别及早期预警可及时采取相应的药物及手术治疗从而改善患者预后[5]，然而，尽管近年来多项研究分析了室壁瘤发生的可能因素，但得到的结果并不一致[6]，故本研究旨在进一步探讨当前医疗环境下室壁瘤发生的危险因素。通过收集急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI） 患者的临床资料，进行病例对照研究分析得出具有统计学差异的指标，并将得出的结果与临床实际结合分析，为指导临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾2018年1月—2020年10月于苏州大学附属第一医院心血管内科住院且诊断为STEMI的患者共757例，年龄24～94岁，平均年龄（59.49±13.42）岁，其中，男性641例，女性116例。STEMI诊断符合2019年ST段抬高型心肌梗死基础诊疗指南[7]。住院期间根据经胸心脏超声（transthoracic echocardiography，TTE）诊断为室壁瘤的患者共90例，无室壁瘤的患者纳入对照组，共计667例。

排除标准：（1）未完善TTE无法分组者；（2）既往存在心肌梗死病史者；（3）合并肥厚性心肌病者；（4）未行冠脉造影术（coronary angiography，CAG）不能明确冠脉病变情况者；（5）数据缺失者。

1.2 方法

收集患者的一般资料包括年龄、性别、心率、缺血性胸痛的时间、是否为前壁心肌梗死、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、Kiilip分级；行冠脉造影并记录冠脉病变支数及罪犯血管（infarction related artery，IRA）；TTE测量左房内径、左室舒张末期及收缩末期内径并计算左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）；实验室指标包括高敏肌钙蛋白T（ high-sensitivity troponin，hs-TnT）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase myocardial band，CK-MB）、N末端脑钠 肽 前 体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NTproBNP）、D二聚体、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物、中性粒细胞百分比、淋巴细胞计数、血小板计数、血小板分布宽度、平均血小板体积、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘 油 三 酯（triglycerides，TG）、载脂蛋白A（apolipoprotein A，apoA）、载脂蛋白B（apolipoprotein B，apoB）、脂蛋白（a）（Lipoprotein a，LPa）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、总胆红素和血肌酐，应用CKD-EPI公式计算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）；比较两组患者的临床资料，将差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析，并将有意义的连续变量绘制ROC曲线评估该变量的预测室壁瘤发生的价值。

1.3 统计学处理

选用SPSS 25.0进行统计学分析，计量资料进行正态性检验，符合正态分布的采用独立样本t检验，用（±s）表示，不符合正态分布的选用Mann-WhitneyU秩和检验,用中位数和四分位间距表示[M（P25，P75）]；对分类变量表示为n（%），采取χ2检验。对于单因素分析差异有统计学意义的因素采用二分类Logistic回归分析，对有意义的连续变量进行ROC曲线分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的单因素分析

本次研究共收集STEMI患者757例，其中发生室壁瘤的患者共90例，室壁瘤的发生率为11.89%。

在一般资料方面，室壁瘤发生组具有更高的年龄、较高的女性比例、入院时有更快的心率、更多合并有高血压或糖尿病、较低的吸烟比例，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 一般资料的单因素分析

室壁瘤组患者胸痛时间更长，入院时Killip分级更差、NT-proBNP更高，完善TTE可见左房内径、左室收缩末期内径更高，LVEF更低，根据CAG结果以前降支病变为主，多为前壁心肌梗死，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2），而在病变支数、左房舒张末期内径、高敏肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 （续）

表2 （续）

表2 （续）

表2 心肌梗死相关指标的单因素分析

其他实验室检测方面，室壁瘤患者的D二聚体、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物、中性粒细胞百分比、HDL-C、总胆红素和血肌酐更高，淋巴细胞计数、TG、前白蛋白、白蛋白和肾小球滤过率更低，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3、表4和表5）；而在血小板计数、血小板分布宽度、平均血小板体积、LDL-C、载脂蛋白A、载脂蛋白B、脂蛋白（a）、谷丙转氨酶、直接胆红素差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 （续）

表3 血凝及血常规检验的单因素分析

表4 （续）

表4 血脂相关检验的单因素分析

表5 （续）

表5 其他生化检验的单因素分析

2.2 室壁瘤的多因素Logistic回归分析

将上述单因素分析中有统计学意义的指标均纳入多因素二分类Logistic回归分析，采用逐步回归法进行计算后发现，年龄、前壁心肌梗死及LVEF为室壁瘤的危险因素（P＜0.05），见表6。

表6 二分类Logistic回归分析

2.3 年龄及LVEF预测室壁瘤的价值

二分类Logistic回归分析中LVEF、年龄为连续变量，绘制ROC曲线可见LVEF、年龄及两者联合预测室壁瘤发生的曲线下面积（AUC）为0.797、0.671、0.811。当LVEF为44.5%时，约登指数为0.465，灵敏度为79.8%，特异度为66.7%；当年龄为55.5岁时，约登指数为0.263，灵敏度为83.1%，特异度为43.2%，见图1。

图1 年龄、LVEF及年龄联合LVEF绘制ROC曲线

3 讨论

室壁瘤为心肌梗死后的机械并发症之一，为心肌梗死后局部室壁在收缩期的反常膨出运动[8]，表现为心室壁上一有颈薄壁的囊状瘤，其本质上是室壁运动障碍，但其特征性的反常膨出，改变了整个心室的解剖及电生理结构，从而诱发了多种不良事件的发生[1-2]。尽早行冠脉介入开通罪犯血管已被发现可以挽救濒死心肌、抑制心肌重构从而预防室壁瘤的发生[3]，而对于已发生室壁瘤的患者，早期的识别从而及时进行干预更为重要。

本研究结果发现，室壁瘤的发生率为11.89%，这与既往研究基本相仿[9-11]；年龄增加、前壁心梗及LVEF降低是发生室壁瘤的危险因素。进一步绘制ROC曲线后发现LVEF用于预测室壁瘤的准确性中等，最佳截断点为44.5%；年龄预测室壁瘤发生的诊断价值较低，最佳截断点为55.5岁，灵敏度较高，特异度较低，但可与LVEF联合加强对室壁瘤的预测能力。

既往研究发现[12]室壁瘤的发展与心功能恶化息息相关，其中LVEF是一项评估左心室功能的经典指标，它通过计算每搏输出量占心室舒张期容积量的百分比从而评估左心室的整体收缩功能。动物模型发现在大面积心肌梗死的慢性期仍有持续的慢性纤维化进程[13]，最终纤维化心肌在心脏收缩运动过程中发生了反常运动而形成室壁瘤，其异常的解剖结构致使收缩期不排空的心室体积占比增加，且功能性心肌占比减少，使得左室的射血能力下降，而该演变发展具有一定过程，因此对于发病早期TTE未能发现室壁瘤但存在LVEF降低的患者可规律随访或进一步行左心室造影、心脏磁共振等检查以及早发现室壁瘤的形成。此外，有研究发现LVEF可作为预测室壁瘤患者转归的一项重要指标[14]。既往研究中也发现年龄增高与室壁瘤发生相关[9，15]，考虑到年龄增加为心功能降低、大面积心肌梗死的危险因素，可增加室壁瘤发生风险，可与LVEF结合评估室壁瘤发生风险。本研究中发现大部分室壁瘤患者为前壁心肌梗死，与既往研究相仿[16]。这与前壁心肌的解剖生理相关，由于心肌前壁承担主要的泵血功能，受到的心室内压力更大，且多为单一血管供血，故更容易发生大面积的梗死并在心室压力下出现反常运动而形成室壁瘤[10]。但前降支病变是否为室壁瘤发生的危险因素并不统一，既往研究发现当前降支为罪犯血管发生严重狭窄且无侧枝循环形成是室壁瘤发生的危险因素[17]，因此心肌梗死后造成前壁受累的严重程度与室壁瘤发生密切相关。

目前尚缺乏预测室壁瘤发生概率的有效评估体系，本研究中发现了年龄、心肌梗死部位以及LVEF值在评估STEMI患者发生室壁瘤的风险上的价值，该结果可为制订STEMI发生室壁瘤的高危风险筛选评分提供一定的借鉴内容，对于心血管内科临床医师实际临床实践中可起到一定的临床参考作用。本研究为单中心回顾性研究，存在病例构成单一、回顾性研究造成的偏倚，需进一步联合其他中心、扩大样本量以及进行前瞻性的研究设计。