补阳还五汤结合针刀治疗椎动脉型颈椎病临床观察*

刘天宇 王泽宇 唐志杰 付 磊

随着生活以及工作方式的转变，人们长时间低头玩手机或长时间伏案工作，都不可避免地使颈椎病的发病率呈不断上升的趋势，而颈椎病中，较为常见的类型便是椎动脉型颈椎病(Cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)，CSA是在各种机械性因素、动力性因素作用下，使得椎动脉受到刺激或压迫，以致血管狭窄、曲折而造成椎-基底动脉供血不足，最终表现为以眩晕为主的综合征[1]。近年有研究显示，针刀疗法结合传统针灸学以及现代解剖学理论，对CSA治疗无毒副作用，疗效确切。而中药补阳还五汤治以补气活血通络，针对CSA主症眩晕亦有良好的疗效。故本研究为明确针刀治疗结合补阳还五汤加减治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年4月—2021年4月湖南中医药大学第二附属医院针灸推拿康复科门诊、住院部符合纳入标准的80例CSA患者。将CSA患者按就诊顺序编号(1～80)，采用随机数字表法分为2组。观察组40例及对照组40例。观察组中男23例、女17例；年龄22～67岁，平均(44.58±12.82)岁。对照组中男27例、女23例；年龄22～70岁，平均(48.73±12.45)岁。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准诊断标准参照《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)》[2]。①临床表现为眩晕、视物模糊、耳鸣、手部麻木、听力障碍、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状；体检可出现旋颈试验阳性者。②影像学表现：X线片可显示节段性不稳定；磁共振可表现为颈椎间盘退变。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①年龄在20～70岁者；②符合诊断标准，病程在1周以上者；③自愿接受小针刀操作治疗者；④治疗前签署知情同意书并能按计划坚持治疗者。排除标准：①外伤性、脑源性、五官源性、心源性和药源性等其他病变所致的以眩晕症状为主者；②晕针者；③心脏病、原发性高血压、糖尿病、血液病、精神病等患者；④外眼源性、心源性、脑源性及耳源性眩晕等其他系统疾病者[3]。

1.4 剔除标准①在试验期间使用药物治疗此病者；②患者依从性差，不能按要求进行治疗者。

1.5 脱落标准①患者自行退出；②治疗期间失联的患者。

1.6 方法对照组:详细询问患者病史，完善相关检查，按照每5 d治疗1次，共治疗3个疗程，予以针刀治疗。患者采取俯卧低头位，采用“十三五”规划教材《针刀医学》[4]及中国针灸学会微创针刀专委会制订的《针刀医学临床诊疗与操作规范》[5]规定的颈椎病标准术式—针刀“T”形术式，在给予患者常规消毒和铺巾后，先于每个针刀治疗点1%利多卡因局部浸润麻醉，再严格按照四步进针刀规程进针刀，在先后经过皮肤、皮下组织和筋膜后，针刀达骨面确认安全后，予以纵疏横剥及铲剥等针刀手法，从而松解颈部肌肉及软组织。出刀后若见刀口处有少量出血，则用无菌纱布压迫刀口1～2 min以止血，最后在常规消毒后，于刀口处贴上一次性无菌创可贴。

观察组:在对照组治疗的基础上给予补阳还五汤加减治疗，具体方药：黄芪50 g，当归10 g，川芎12 g，白芍10 g，桃仁10 g，红花10 g，地龙15 g，木瓜30 g，鸡血藤10 g，海风藤10 g，甘草10 g。每日1剂，水煎，分早晚2次温服,共服用15 d。

1.7 观察指标椎动脉血流变化：应用彩色多普勒超声诊断仪(M-Turbo,SONOSITE)对基底动脉(Basilar artery，BA)、左椎动脉(Left vertebral artery，LVA)及右椎动脉(Right vertebral artery，RVA)的平均血流速度(Mean velocity，Vm)参数进行测定。分别在患者治疗前、治疗完成后做以测定，记录并对比各组治疗前与治疗后参数变化以明确治疗疗效。症状体征的评估：通过对比CSA患者治疗前后的功能状态、眩晕症状(频率、程度、持续时间)、头痛和颈痛程度、生活、工作以及社会适应能力等变化，进行疗效评价。具体参照中国《中国康复医学杂志》上颁布的关CSA的颈性眩晕症状与功能评估量表(Symptom and function evaluation scale of cervical vertigo,ESCV)的评分标准进行评定[6]。本试验主要选取眩晕症状与生活、工作、社会适应性评分进行评价。分别在患者治疗前、治疗完成后做以量表测定。记录并对比分值变化以明确疗效。疗效根据《中医病证诊断疗效标准》[7]制定，结合国内外对颈椎病的疗效评估方法进行评定，将其分为治愈、显效、有效和无效4级。其中治愈为头晕、头痛、头颈部酸痛不适消失，持续工作2 h无再发眩晕或疼痛；显效为头晕、头痛消失，头颈部酸痛不适明显改善，持续工作2 h出现少许不适；有效为头晕、头痛、头颈部酸痛不适较前改善，持续工作2 h出现明显不适；无效为头晕、头痛、头颈部酸痛不适等无明显缓解。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。治疗完成后2组均予以量表测定。

1.8 不良反应记录治疗过程中患者是否出现头晕、心慌、呕吐、晕厥、血肿或不适症状等，若出现上述不良反应需立即向医师反映，再根据具体情况进一步决定是否终止观察记录，并及时分析、记录不良反应发生的可能原因。

2 结果

2.1 2组患者椎动脉血流变化比较治疗前2组基底动脉(BA)、左椎动脉(LVA)及右椎动脉(RVA)的平均血流速度(Vm)分别比较，P>0.05，具有可比性。2组BA、LVA及RVA的Vm治疗前后分别比较，P<0.05，差异均有统计学意义；2组治疗后BA、LVA及RVA的Vm分别比较,观察组均高于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 2组患者椎动脉血流变化比较

2.2 2组患者治疗前后ESCV评分比较治疗前2组患者ESCV评分比较，P>0.05，具有可比性。2组患者治疗前后ESCV评分分别比较，观察组高于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。见表2。

表2 2组患者治疗前后ESCV评分比较 (分，

2.3 2组患者治疗后疗效比较治疗后2组疗效比较，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义，P<0.05。见表3。

表3 2组患者治疗后疗效比较 (例，%)

3 讨论

本研究通过随机对照研究发现，针刀结合补阳还五汤加减治疗CSA的总有效率达到92.5%，ESCV评分可见治疗后观察组高于对照组，同时本研究在评价总结时，对比了BA、LVA及RVA的Vm，可见观察组均高于对照组，故在治疗CSA时，运用针刀结合补阳还五汤加减疗效优于单纯应用针刀治疗，然而，本研究存在样本量较小、未设计安慰组，有待下一步深入研究。在挖掘中医药这座伟大宝库，发现中医学的闪光点时，也需要严谨的科学设计的随机对照临床试验，为中医药治疗CSA的优势提供循证医学证据。另外，还应进一步研究和探讨本病的预防，同时建立并完善随诊机制，避免其再次复发[8]。

现代医学中有相当多关于CSA发病机制的研究，虽然至今尚未有学说能明确CSA的发病机制，现主流致病学说：机械压迫学说、体液因子学说、血液流变学等。临床中多依从机械压迫理论，即考虑由于各类原因致使人的正常颈椎生理曲度发生改变，其颈椎关节及小关节出现紊乱、错位，从而机械性压迫椎动脉，最终产生CSA，引起眩晕、头痛等临床表现[9]。

中医学中并没有CSA的病名，其根据临床常见表现，多考虑为“眩晕”范畴，而“眩晕”始于《黄帝内经》中《素问·至真要大论》的病机十九条“诸风掉眩，皆属于肝……”，其首句便提出以“肝风”论致眩晕。同时另有“虚、痰、瘀”等病邪皆可致病发为晕眩。由“虚”致眩可从《灵枢》曰:“髓海不足……腰酸眩冒”，《诸病源候论·风头眩候》曰：“风头眩者，由血气虚风邪入脑……”来理解。上述医典诉久病致虚，生化气血之源逐渐消耗，致脑窍失养，最终发为眩晕。由“痰”致眩可从《丹溪心法》“无痰则不能作眩”“痰在上，火在下，火炎而动其痰也”中理解，此处可理解为痰邪阻滞经络气血，上蒙清窍，发为眩晕，后者言痰邪借肝火，上扰清窍，发为眩晕。由“瘀”致眩可从《素问·四时刺逆从论》：“涩则病积，善病巅疾”中理解，瘀血凝结脉络，致使血脉拘挛，血行凝涩，难以上达清窍，故无法起到濡养作用，发为眩晕。故本研究在治疗CSA时，重点治疗“风、虚、痰、瘀”，以达到改善临床症状的效果。

西医在治疗CSA上，常采用物理疗法、口服扩血管药物等。如谢欣昇等[10]在临床试验中发现物理方法治疗可显著改善椎动脉的供血情况。董淑敏等[11]运用麦肯基疗法结合心理疗法治疗CSA。闫红静等[12]研究阿托伐他汀治疗CSA合并眩晕症的应用价值。说明改善机体血流动力指标能达到治疗CSA合并眩晕的目的。然物理疗法需要医疗技术高，需要患者长时间口服药物治疗虽可见一定效果，但停药后症状会出现反复，需要长期服药，对肝脏和肾脏的影响较大。

针刀治疗CSA在国内疗效确切，是现代医学在中医基本理论指导下，创造出的一种新型中医特色针刺疗法。其运用针刀剥离组织间粘连，从而使得颈部神经、血管的压迫和牵拉得以缓解，减轻颈部麻木、疼痛，缓解眩晕等临床症状[13]。

针刀疗法不断总结近十年来的临床实践经验，与中药、针灸、推拿等中医疗法协同配合、相辅相成，为现代医学治疗CSA提供更多新的思路与方法。如詹小井等[14]运用针刺配合针刀治疗CSA，针灸取天柱、风池、百会、曲池、落枕穴以及颈2～7颈椎夹脊穴，针刀取患者上颈段枕骨上下项线C2棘突、C1横突，下颈段项韧带、双侧椎旁肌、颈椎双侧关节突关节，颈肩部斜方肌、菱形肌、冈上肌及冈下肌等作为治疗点，疗效确切。本研究中采用“十三五”规划教材《针刀医学》[4]及中国针灸学会微创针刀专委会制订的《针刀医学临床诊疗与操作规范》[5]规定的颈椎病标准术式——针刀“T”形术式，该式的设计是根据针刀的治疗原则，即根据颈部软组织的病理变化而塑造的。其遵循颈段的弓弦力学系统的走行路线，形成点-线-面的立体网络状病理构架[15]，运用针刀对这些部位病变点的松解治疗，终使CSA的病理构架被破坏,使颈部力学的动静平衡状态得到恢复，不仅可以使局部肌肉的紧张痉挛得以缓解,亦可促进软组织自身代偿性的修复[16]，改善颈部血流动力学，减轻眩晕症状。

补阳还五汤出自清代王清任所著《医林改错》，被现代医家广泛应用于CSA的治疗中，如冯雍等[17]运用加味补阳还五汤配合推拿治疗CSA临床疗效显著。本研究中选用补阳还五汤加减治疗CSA遵循中医病因病机理论，重点针对“风、虚、痰、瘀”。以黄芪为君，重其补气升阳之功。当归为臣，补血而不伤血，配合川芎、桃仁、红花共奏活血化瘀通络之功。同时应用白芍顺通血脉，地龙熄风通络。木瓜、海风藤、鸡血藤相互配合，补血祛风通络。而甘草既能调和诸药，又能配合白芍酸甘化阴，滋阴解痉。全方补气活血、祛瘀化痰、熄风通络。

针刀结合补阳还五汤加减治疗CSA，标本兼顾，既能通过中药针对“风、虚、痰、瘀”的病因病机，明确消除CSA的主要临床症状；又能从根本上改善其病理改变，即发挥针刀治疗恢复颈部力学的动静态平衡状态,缓解局部肌肉的紧张痉挛。故将二者相结合，可产生事半功倍的效果。同时，二者兼顾经济成本低，操作安全简单，无毒副作用的优点。综上所述，针刀结合补阳还五汤加减治疗CSA可有效改善椎动脉供血状况，改善CSA患者的眩晕症状，是一种安全，有效的治疗方法。