基于MSCT 增强扫描的结肠癌肿瘤体积与淋巴结转移的相关性分析

王丽英，张亚林，阎 茜，周昶岑，匡泳波，姚景江

（南华大学附属长沙市中心医院放射科，湖南 长沙 410000）

结肠癌起病隐匿，是一种恶性程度较高的消化道肿瘤，在北美、澳洲、西欧高发，而在亚洲和非洲的发病率较低［1］。但近年来，我国结直肠癌发病率快速增长，新发结肠癌病例数及死亡数分别居所有恶性肿瘤的第4 与第5 位［2-3］，且发病年龄趋于年轻化。早期诊断并选择合理的治疗方案可明显降低结肠癌的死亡率［4-5］。准确的术前评估是选择合理治疗方案的重要前提，而有无淋巴结转移是结肠癌诊治和研究中极为重要、复杂的问题。MSCT 因扫描速度快，可明显减少呼吸及肠道蠕动造成的伪影，对判断恶性肿瘤的形态、大小、部位、侵及范围、淋巴结转移及远处转移具有优势，已成为结肠癌术前评估的重要检查方法［6］。MSCT 判定转移淋巴结的标准为直径5～15 mm，但此结论不具有统一性［3-5］，因此其对淋巴结转移的检出率也不尽相同。本研究从结肠癌主病灶入手，分析肿瘤相关影像表现与淋巴结转移的相关性，为手术治疗、术前及术后化疗方案的制订提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2019 年4 月至2020 年8 月收治的74 例结肠癌患者，其中男43 例，女31 例；年龄23～87 岁，中位年龄61 岁。74 例中，位于右半结肠41 例，位于左半结肠33 例。

纳入标准：经病理证实、术前均行腹部CT 增强扫描（与手术间隔＜1 周），患者后期均行结肠癌根治+周围淋巴结清扫手术。排除标准：腹部CT 增强扫描图像欠佳、影响测量，术前行放化疗，邻近器官侵犯影响图像观察。

1.2 病理TNM 分期 依据美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM 分期系统（2010 年第7 版、2017 年第8 版），结直肠癌的TNM 分期如下：T1期，肿瘤侵犯黏膜下层；T2期，肿瘤侵犯固有肌层；T3期，肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4期，肿瘤穿透腹膜脏层。N0期，无区域淋巴结转移；N1期，有1～3 枚区域淋巴结转移；N2期，有4 枚以上区域淋巴结转移。M0期，无远处转移；M1期，存在远处转移。手术证实74 例中，淋巴结转移45 例，无淋巴结转移29 例；T 分期中，T3期49 例，T4期25 例。

1.3 仪器与方法 采用GE Revolution CT128 CT扫描仪，行腹部平扫及增强扫描，范围从膈顶至耻骨联合下缘。扫描参数：120 kV，25、150 mAs，层厚5 mm，层距5 mm，机架转速0.5 s/周，螺距0.8，矩阵512×512。增强扫描对比剂采用碘佛醇（碘浓度300 mg/mL），注射流率5.0～5.5 mL/s，剂量100 mL，后以相同流率注射30 mL 生理盐水冲管。延迟29、35 s 行动脉期、静脉期扫描。患者检查前禁食10～12 h，长期便秘者，睡前可服用缓泻剂或灌肠清洁肠道。扫描前1 h饮水800～1 000 mL 充盈胃肠道、膀胱，检查前10 min肌内注射山莨菪碱10 mg（禁忌证者除外）。急性肠梗阻、消化道活动性出血或病因不明的急腹症患者，可酌情进行肠道准备［7］。

1.4 图像分析 将原始数据行1.0 mm 薄层处理，传至GE ADW 4.6 工作站进行图像重建。所有图像传至PACS。由2 名具有7 年以上工作经验的放射科医师采用盲法阅片，并进行图像后处理，通过轴位与MPR 图像确定结肠癌的径线。选取门静脉期增强扫描图像，沿肿瘤边界手工绘制ROI，自动生成该层面面积（图1），将测量的每层的层面面积×层厚后的累加之和作为肿瘤体积。

图1 ROI 区内的面积测量示意图。患者，男，54 岁，中分化溃疡性结肠癌（T4N0M0）

1.5 统计学处理 采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料是否符合正态分布行Kolmogorov-Smirnov检验，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较行独立样本t 检验；不符合正态分布的计量资料组间比较采用非参的Kruskal-Wallis 法分析，组间两两比较行Mann-Whitney U 检验。计数资料用频数表示，组间比较行四格表检验或Fisher 精确概率法检验。观察者间一致性分析采用Kappa 检验，K＜0.20 为一致性极低，0.20≤K＜0.40 为一致性一般，0.40≤K＜0.60 为一致性中等，0.60≤K＜0.80 为一致性高，K≥0.80 为一致性极高。相关性分析采用Spearman 相关分析方法。运用ROC 曲线选出肿瘤体积预测肿瘤淋巴结转移最佳临界值。假设检验水准为0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 名医师对有、无淋巴结转移患者肿瘤体积的测量均一致性高（K=0.79，0.62）。

74 例中，有、无淋巴结转移患者的年龄、性别、部位、T 分期分布差异均无统计学意义（均P＞0.05）；肿瘤体积及分化程度差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。肿瘤分化程度与N 分期具有明显相关性（P＜0.05）。

表1 结肠癌有、无淋巴结转移与临床病理相关因素的差异性比较

结肠癌N0、N1、N2期肿瘤平均体积分别为（27.98±34.12）、（36.52±39.56）、（73.10±82.52）cm3，说明肿瘤体积随N 分期进展逐渐增大（r=0.342，P＜0.01）。t 检验显示，肿瘤体积在N0与N1期、N0与N1～2期、N0～1与N2期之间差异均有统计学意义（均P＜0.05），N1与N2期之间差异无统计学意义（P＞0.05）。ROC 曲线分析显示，肿瘤体积对区别N0与N1期、N0与N1～2期及N0～1与N2期的最高敏感度与特异度分别达69.60%、68.70%，AUC 最高可达0.68（表2）。

表2 不同N 分期肿瘤体积的ROC 曲线分析结果

3 讨论

目前，临床上常应用纤维结肠镜、结肠气钡双重对比造影、结肠癌相关基因产物及肿瘤标志物检测等诊断结肠癌［8-9］，虽然上述诊断方法价值较好，但不能观察淋巴结转移与肠壁外部病变情况，且不能进行肿瘤分期，最终结果也不能为手术提供参考意见；另外，结肠镜检查为有创检查，安全性欠佳［10］。影像学检查为无创性检查，包括超声、CT 及MRI［11-12］。其中超声及MRI 易受肠道气体影响［13］，而MSCT 能较好地确定结肠癌肿块的大小、浸润深度及其与周围器官、组织结构的关系、发现远处转移淋巴结等。

对可以手术根治的结肠癌，淋巴结浸润及转移是评估其预后极为重要的因素，且对术后辅助放化疗的选择具有重要的参考价值［14］。目前，最常用的淋巴结分期系统是AJCC 第8 版的TNM 分期。目前对结肠癌淋巴结转移的研究主要集中在淋巴结大小、数目、分布及原发肿瘤的生长方式等方面［15-16］，而本研究通过分析淋巴结转移的相关危险因素、原发灶体积与淋巴结转移及N 分期的关系，为临床提供有价值的信息。

影响结肠癌淋巴结转移的因素很多。钟武等［17-18］研究显示，右半结肠癌淋巴结转移与患者年龄、性别，以及肿瘤部位、大体类型、直径、组织学类型等因素无关，与肿瘤T 分期及分化程度有关。而本研究显示，结肠癌有无淋巴结转移与年龄、性别、肿瘤部位无关，与肿瘤的分化程度相关，这与以往报道一致。崔艳成等［19］认为，淋巴结转移发生率与肿瘤T 分期和分化程度有关，其中T3～4期患者淋巴结转移发生率高于T1～2期，证实肿瘤的淋巴结转移与T 分期具有相关性。上述研究缺乏对T3、T4期的对比，本研究对T3、T4期患者之间行进一步的差异性分析，结果显示有无淋巴结转移在T3及T4期间差异无统计学意义。

郭丹丹等［20］研究发现，肿瘤体积可预测食管鳞癌的区域淋巴结转移，甚至对淋巴结具体分期也有一定的敏感度和特异度。该研究还进一步提示，肿瘤体积可作为食管癌淋巴结转移的独立危险因素。Chen 等［21］研究发现，在可切除宫颈癌的患者中，肿瘤体积与最大径能较好地预测淋巴结转移与淋巴血管间隙浸润，较国际妇产科联盟（FIGO）分期更具优势。本研究发现，随着肿瘤体积增大，淋巴结转移的发生率相应提高，肿瘤体积在N0与N1期、N0与N1～2期、N0～1与N2期间差异均有统计学意义；分析病理原因，随肿瘤体积增大，其侵犯肌层、浆膜层及邻近器官的概率增加，故具有更高的分期。本研究显示，T3、T4期淋巴结转移率未见明显差异；可能原因为T3、T4期患者为深部浸润，均已达肌层及浆膜下，因此T3、T4组间淋巴结转移率差异不明显，以往研究主要是针对于T1～2期与T3～4期差异进行分析，并未对T3、T4期进行进一步研究。因本研究缺乏T1、T2期患者数据，故未能对整体T 分期于淋巴结转移影响进行分析。

本研究的不足之处：①样本量较小，统计可能会产生一定偏差，需扩大样本量进一步研究；②主要涉及结肠癌T3、T4期患者，在后期研究中，将收集更多的T1、T2期患者进行对比分析；③本研究因患者主要为中分化，高分化及低分化较少，因此未能针对分化程度进行分析，今后将扩大样本量进一步研究。

综上所述，结肠癌肿瘤分化程度及体积与是否存在淋巴结转移明显相关，且肿瘤体积越大，其N 分期越高；基于MSCT 测量的结肠癌肿瘤体积可视为临床结肠癌评估的重要参数之一。